马红学运用疏肝清胃开郁法治疗肝胃郁热型反流性食管炎的经验

张　宁，程　凯，通信作者：马红学

(1.山西中医药大学，山西 太原 030024；2.山西中医药大学附属医院，山西 太原 030024)

反流性食管炎是胃食管反流病的一种,属于慢性难治性疾病之一,是由于胃、十二指肠内容物反流入食管并侵袭食管壁,引起食管黏膜炎症病变以及咽喉、气道等食管邻近组织损害的一种疾病。胃灼热、反流是其最常见的典型症状。此外，还有胸痛、吞咽困难等不典型症状，亦有因反流物刺激食管以外的组织或器官引起的食管外症状，如咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘，甚者可并发食管溃疡、食管狭窄等。西医认为，其发病机制主要是食管抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜的攻击作用增强。近年来，反流性食管炎的发病率逐年升高，严重影响人们的生活质量。中医无明确的病名与之对应，但在古代文献有关“吞酸”“反胃”“胃脘痛”“胃痞”“胸痹”“呕吐”“痞满”“呃逆”“嘈杂”“梅核气”“噎膈”等记录中都可找到相关的论述[1]。

马红学,山西中医药大学附属医院脾胃病科主任医师，硕士生导师，擅长从肝胃论治各种消化系统疾病，在治疗反流性食管炎方面，马红学老师有其独到的见解，现总结如下。

1　病因病机

马红学老师认为，反流性食管炎的发生与情志不舒、饮食不节密切相关。病位涉及肝、脾、胃。其中肝属木，主疏泄，调畅情志。《寿世保元·吞酸》曰：“夫酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”胃属土，主受纳，以通为用。食管上及咽喉，下连脘腹，属胃所主。胃为水谷之海，与脾互为表里，共司受纳运化和输布功能。而脾胃运化与肝疏泄功能相关，肝气疏泄条达可促进脾胃运化，中焦气机升降有常。肝气郁滞，横逆犯胃，胃失和降，胆随胃气上逆而出现反酸、灼热、嗳气、疼痛、恶心、呕吐等临床表现。简言之，脾胃虚弱，肝失条达，土虚木侮，日久致肝胃郁热。

2　治疗大法

2.1疏肝反流性食管炎的发生，多与情志不畅关系密切。肝主疏泄，性喜条达，脾之升清，胃之降浊均有赖于肝之疏泄。正如秦景明所言“恼怒忧郁，皆伤肝胆之气，木能生火，乘胃克脾，故见饮食不得化，稽留于胃，遂成酸水浸淫之患也”，明确指出了肝气不疏，郁而化热，伤及肝胆之气，胆热挟胃气上逆，故泛吐酸水。反流性食管炎的发生涉及肝胆，故治疗以疏肝泄热为主。临证时独重用小柴胡汤，凡是灼热、反酸，伴见咽干、口苦或胸胁苦满、纳差者，皆宜柴胡、黄芩合用。柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出；黄芩清热燥湿，有疏泄肝胆郁热之效；少佐黄连清心火、泻肝火、清胃热。肝胆气机调畅，则胃气和，病自愈。

2.2清胃马红学老师治疗胃病，强调清降胃气。临床所见反流性食管炎患者舌质暗红、舌苔黄腻或白腻者甚多，此为瘀滞所致，胃不通则瘀、则滞，由滞则生湿浊、瘀热。治疗以降浊与清热并举，使胃之浊邪消散，瘀热得解，此即清降之法。《素问·逆调论篇》曰：“胃者，六腑之海，其气宜下行。”胃气不得通降，则水谷随之上泛于食管，临床常见反酸、嗳气诸症。胃失通降日久，湿浊内生，郁而化热，故见胃部、胸骨后灼热等热证。故无论是在发病初期，还是发病中期，胃失和降都是胃食管反流病的病机关键。在治疗上，病之初期以通降和胃为主；病之中期，郁久化热，以清降和胃为要；病之后期辅以健脾和胃之法。

2.3开郁随着我国经济社会的快速发展，人们的生活节奏也随之加快，精神压力逐渐加大，造成大多数人生活作息不规律，以致七情过激，忧思恼怒，气郁伤肝，肝气失于条达，客犯胃气，郁结中焦，致使腑气不降，胃浊上逆，而成反流。本病病程较长，缠绵难愈，严重影响患者生活质量，危害患者身心健康[2]，致使反流性食管炎患者产生抑郁、焦虑等负面情绪。故马红学老师在治疗上多使用理气药物行气导滞，以开中焦之郁结，恢复气机之升降。《丹溪心法》指出“气有余便是火”，故热浊上逆也是本病发病的关键，用药时需加入清胃热、泻肝火的药物[3]。而疏肝理气药多辛温香燥，易耗损阴血，因此可酌情添加滋阴养血药物。如白芍与柴胡配伍，既可敛阴养血以柔肝，又可防柴胡劫肝阴。同时，改变不良生活方式，保证睡眠充足，戒烟戒酒，情绪乐观，也有助于预防反流性食管炎的发生。

3　临床验案

患者，男，50岁，2016年6月4日初诊。初诊时,详询病史，患者平素嗜食辛辣，3个月前食火锅后出现胃中灼热、反酸，餐后及平卧时反酸症状加重，就诊于某社区医院，口服奥美拉唑胶囊、雷尼替丁后未见明显缓解。1周前，生气后上述症状复发加重。症见：胃中灼热、反酸，伴嗳气、脘腹胀满、口干口苦、心烦易怒，大便干结，小便正常，纳眠一般。舌脉：舌质红，苔黄腻，脉弦数。于我院行电子胃镜示：①慢性浅表性胃炎伴糜烂；②反流性食管炎。马红学老师辨病为反流性食管炎，辨证为肝胃郁热型。治以疏肝泄热、开郁降逆之法。方用四逆散合左金丸加味。处方：柴胡10 g，白芍15 g，麸炒枳实10 g，黄芩片12 g，黄连片6 g，吴茱萸3 g，海螵蛸30 g，煅瓦楞子20 g(先煎)，炒莱菔子20 g，炒鸡内金

30 g，甘草片6 g。6剂，250 mL水冲服，每日1剂，早晚分服。二诊：患者无明显胃灼热、反酸症状，自觉眠差，去海螵蛸、煅瓦楞子，加合欢皮12 g，远志12 g，继服6剂。三诊：诸症明显缓解，效不更方，继服6周，停药后复查胃镜提示无异常。随诊6个月，症状无复发。

按语：患者平素嗜食辛辣刺激，易损伤脾胃之气，致脾胃虚弱，痰浊阻滞中焦，故见脘腹胀满。此次又因情志不舒，肝郁气逆而乘脾土，故见嗳气；横逆犯胃，故见胃中灼热、反酸等症。方中柴胡疏肝解郁，白芍敛阴养血、条达肝气，枳实理气解郁、泄热破结，甘草益脾和中。四药合用，共奏调和肝脾之效，缓解脘腹胀满之症。左金丸中黄连苦寒，吴茱萸苦辛大热，可开郁散结，制约黄连苦寒之性。马红学老师设黄连、吴茱萸之比为2∶1，临床效佳。海螵蛸、煅瓦楞子重镇降逆，炒莱菔子行气导滞，炒鸡内金益气健脾和胃。眠差者，加合欢皮、远志。《本草汇言》曰：“合欢皮，甘温平补，有开达五神，消除五志之妙应也……味甘气平，主和缓心气，心气和缓，则神明自畅而欢乐无忧。”诸药合用，诸症悉除。