高艳霞治疗慢性肾脏病3、4期的中医诊疗思路

李松伟，通信作者：高艳霞

(1.山西中医药大学，山西 太原 030024；2.山西省中医院，山西 太原 030012)

西医以肾小球滤过率为标准将慢性肾脏病分为1～5期[1]，慢性肾脏病3、4期是肾小球滤过率大于15%且小于60%的阶段，即出现肾功能异常但没有进展为尿毒症的阶段[2]。此阶段患者容易出现各种并发症，包括贫血、高血压病、代谢性酸中毒、肾性骨病、高钾血症、低蛋白血症、高尿酸血症、糖代谢紊乱、脂代谢紊乱等[3]。该阶段的治疗原则是保护残存肾功能，延缓肾脏疾病进展。

高艳霞主任是全国首批老中医药专家孙郁芝教授学术经验继承人，从医30余年，总结出一套行之有效的肾病诊疗方案，在临床、科研、教学等方面均取得了累累硕果。高艳霞主任主张中西医结合治疗肾脏病，在西医对症治疗的基础上，通过中药降肌酐、降蛋白[4]以及对并发症的治疗，逐步提高患者自身体质，增强机体抵抗力，延缓慢性肾脏病的病情进展，并取得了良好的疗效。笔者有幸拜其门下，受益匪浅，现将其治疗慢性肾脏病3、4期的诊疗思路介绍如下。

1　对肌酐增长曲线及内生肌酐清除率下降曲线的认识

血清肌酐值是肾内科医师评估肾小球功能的重要指标，高艳霞主任通过大量的临床工作观察，逐步发现了血清肌酐值增长、内生肌酐清除率下降的规律。高艳霞主任认为，肾脏具有强大的代偿能力，当出现肾功能不全时，随着肾功能不断下降，血清肌酐值的增长表现为一条逐渐加快的递增曲线，内生肌酐清除率则表现为一条逐渐加快的递减曲线。

当血清肌酐值处于100～170 μmol/L时，其增长相对缓慢，若给予积极中西医结合治疗，并避免加重因素，可延缓肾病进展10～15年甚至更长。当血清肌酐值处于170～402 μmol/L时，其增长速度较前加快，治疗得当可延缓肾病进展3～10年。当血清肌酐值处于402～700 μmol/L时，则最多可延缓肾病进展1～3年，即进入尿毒症期。因此，早期防治肾脏病尤其重要。对于已经进展为慢性肾脏病3、4期的患者，如果积极给予中西医结合治疗，最长可延缓疾病进展10余年。殷苏燕[5]认为肝脾肾虚是其根本，用中药配合灌肠疗法取得了良好的效果。中医药对调理机体阴阳平衡，防治并发症，对延缓慢性肾脏疾病进展具有较大的优势，通过审证求因、辨证论治，往往会起到较好的效果。

2　慢性肾脏病3、4期的中医病因病机与治法

2.1先天之本，后天发病，阴阳并补，调理脾肾慢性肾脏病发展到3期，少则数年，多则10多年甚至数十年，疾病迁延不愈，病程长导致患者体质虚弱，各种病理因素积聚，这与高艳霞主任提出的慢性肾脏病中医特征相吻合。高艳霞主任认为，慢性肾脏病是湿邪侵袭人体，留恋不去，日久化热，湿热相搏，阻滞脉络，致使脉络不通，瘀血乃成，损及人体正气而逐渐形成的一种病理状态。肾为先天之本，慢性肾脏病中湿、热、瘀相互影响，致使人体五脏功能紊乱，影响到脾，则脾气不升，运化无力，湿邪容易积聚，出现浮肿、纳差；影响到肾，则湿热下注，阻滞气机，导致肾失固摄，水谷精微下泄；疾病继续进展，最终形成正虚邪实相互夹杂的复杂病证。

此期的治疗当以扶正补虚为主，兼顾清热利湿活血，临床常用四君子汤、平胃散、二至丸、小柴胡汤、五苓散等方剂加减治疗。对于脾气已虚、运化不足者，可加用陈皮、砂仁、广木香、藿香、佩兰等帮助脾胃运化水谷；对于湿热重者，可先祛湿热或攻补兼施。

2.2中医通腑泄浊疗法当慢性肾脏病进展到4期，肾小球滤过率进一步降低，中医认为此期患者本虚更加严重。而病理因素的不断积聚，往往在正虚的基础上导致邪实，湿邪黏腻，不易祛除，致使病程迁延，更易阻滞气机，枢机不利，则影响五脏功能，大肠传导失司，则便秘；小肠清浊不分，则浊毒内陷，清气不升，浊气不降。体内病理产物不断积聚而出现多个脏腑的病证，临床常见头晕、呕恶、嗜睡、头身困重、便秘、小便短少等症状。

此期治疗当以清热利湿、泄浊解毒为主[6]，兼顾扶正。高艳霞主任总结前人经验，提出通腑泄浊治疗之法，一是梳理气机，二是通达腑气，使浊毒下行。若一身之气畅通，则人体上下相济，表里相通，营卫之气相续，周游不休，源源不绝，邪气自祛矣。药物常选用青皮、枳实、竹茹、大黄、炒槟榔、焦三仙、陈皮、厚朴、枳壳、半夏、郁金、白芍、炒二芽等。

高艳霞主任善用大黄，大黄具有泻下、活血、利湿、清热等功效。若水湿重者，可用利水渗湿剂如参苓白术散等配伍酒大黄3 g，起到清热利湿解毒的功效。若脾胃虚寒，浊阴上逆，可用温里剂如理中汤等配伍酒大黄6 g，起到温中泄浊的功效。若湿热久郁而成痰饮，可用化痰剂如温胆汤等配伍生大黄6 g，起到泄浊解毒化痰的功效。若肠燥腑实、热结下焦而大便不通，可用生大黄10 g清热解毒、泻下攻积；若为冷积，则用大黄牡丹汤。

临床常见慢性肾脏病患者患病日久，损伤正气，如脾肾气虚者、阴虚者、阳虚者较多，而大黄性苦寒，若久服、过服则易损伤正气。故高艳霞主任提出可用大黄类方剂灌肠[7]，既避免了大黄伤正的弊端，又发挥了其祛瘀排毒、利湿化浊的功效。因直肠、结肠的肠壁可以吸收大部分有效成分，而体内的湿浊毒邪亦可通过肠壁被吸附到肠内，随大便排出。灌肠剂可根据患者体质随症加减，阳虚者可加肉桂，湿热者可加牡丹皮、金银花、黄连，气虚者加黄芪，血瘀者加丹参、桃仁等。中药灌肠疗法在我院肾病科大量应用，并取得了较好的疗效。

3　基于肾脏的生理结构而提出的活血散结疗法

慢性肾脏病常有血瘀证的表现，概因疾病迁延，病程漫长，湿热等病理因素阻滞脉络，肾脏脉络不通，瘀血证候随之产生。孙郁芝教授参考西医解剖学所述的肾脏的基本组成单位，即肾小体是由毛细血管组成的网状结构，并结合中医久病入络的理论，提出治疗肾脏病应当注重活血化瘀的理论[8]，这一理论应用到临床后，疗效显著。高艳霞主任在此基础上研究认为，慢性肾脏病发展到3～4期，瘀血症状日益加重，常在血瘀基础上形成结块，阻滞脉络，这与西医所述肾脏病后期肾实质纤维化、肾小球硬化[9]相吻合。故治疗当以活血散结为主，在常用活血化瘀药中加入破血、散结的中药，如炮山甲、山慈菇、三棱、莪术等。高艳霞主任尤善用三七，三七活血而不伤正，对于慢性肾脏病患者的治疗优势明显。

4　典型病案

患者，男，51岁。以“发现尿检查异常9年，肾功能异常2年，恶心3 d”入院。患者9年前发现尿中有泡沫，无明显不适症状，就诊于当地医院。尿常规：尿蛋白(+)，尿潜血(++)，肾功能正常，诊断为慢性肾小球肾炎。后就诊于多家医院，采用口服及静脉应用激素、免疫抑制剂治疗，效果均不佳，尿中蛋白持续存在。两年前检查肌酐120 μmol/L，后持续升高。两周前患者出现鼻塞、咽痛，自服感冒药后症状消失，3 d前感觉恶心，遂来就诊。患者自诉体质差，每1～2个月感冒一次，症见面色淡红，手脚心热，手背凉，腰酸腿软，气短声低，畏寒，纳差，大便略干，小便淡黄，舌黯边有齿痕，苔黄腻，脉沉细。尿常规：尿蛋白(++)，尿潜血(++)，红细胞(+)，血肌酐(Scr)330 μmol/L，尿素氮(BUN)20 mmol/L。考虑患者体质虚弱，予中医调补，患者证属脾肾两虚，湿热瘀阻，治宜益气补虚，清利湿热。方药组成：党参片20 g，生黄芪20 g，炒白术12 g，茯苓20 g，陈皮12 g，枳实10 g，黄芩片6 g，防风12 g，木香6 g，三棱10 g，莪术10 g，桃仁30 g，菊花20 g，炒槟榔10 g，甘草片6 g，炒三仙各10 g，水煎服。另嘱患者每日灌肠治疗，组成：大黄15 g，肉桂20 g，生牡蛎30 g(先煎)，蒲公英30 g，丹参20 g，六月雪30 g，牡丹皮20 g，赤芍10 g。每日1次。

治疗4 d后，患者食欲好转，恶心症状消失。继续服用15 d后，患者诉无不适症状，查Scr 290 μmol/L，BUN 18.2 mmol/L，停用灌肠治疗，口服中药方中去黄芩、槟榔、枳实后服30剂，复查BUN 14.6 mmol/L，Scr 237 μmol/L。继续治疗4个月，患者病情无明显波动。后随诊2年，患者生活如常人，多次检验Scr波动于180～230 mmol/L，病情稳定。