大数据下的新农合医疗基金审计

曹艳华

新农合制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，它是惠及我国亿万农民的一项新制度，其目的是减轻农民看病经济负担，提高农民健康水平，对促进农村经济发展和稳定社会具有重要意义。新农合定点医疗机构从开展以来，较大地促进了农村医疗水平的提高，受到群众的拥护和支持。但新农合医疗基金管理中存在的漏洞也不容忽视。笔者浅谈一下这次在新农合基金管理中审计调查的心得体会。

借助AO筛疑点。审计人员在新农合调查项目实施过程中， 首先制定审计调查方案，根据方案确定本次审计的工作思路和重点，并制定三分之二审计工作方法，即利用三分之一审计时间查阅账本并利用AO系统找出疑点，再利用三分之二的审计时间去走村进户，深入基层对疑点进行内查外调，力求事实清楚，证据确凿。同时，审计组通过对农合办进行审前调查，了解到四所乡级新农合卫生院为两所公立两所是私立，并采集农合办相关电子数据。

审计人员通过分析新农合运行过程中的资金流动、业务流程，确定住院表、医疗费用明细表二张重要的数据表，通过AO的数据库数据采集转换功能，将业务数据采集转换成财务数据，然后运用AO的账表分析即科目明细账审查功能实现“联查”。 首先分析业务数据，筛选出病人的就诊情况，其次是将业务数据整理、采集。随后在服务器上对住院表、医疗费用明细表进行“粗”加工，再将“粗”加工数据采集到AO。经整理的住院表、医疗费用明细表对照，通过住院表和医疗费明细表中的字段如ybh 医保号、xm 姓名、jyrq 结算日期、fyze 费用总额和医疗费明细表中的字段lsh 流水号、mxxmje 明细项目金额、mxxmfsrq 明细项目发生日期等字段分析对照，对照后生成抽样住院表、抽样医疗费用明细表，用同样的方法可生成间断住院表、间断医疗费用明细表。尔后通过采集“抽样”数据表，通过数据转换，生成所需要的业务数据，实现了住院表“联查”医疗费用明细表。

通过筛查，审计人员发现A乡卫生院五保户这一群体就医频率特别高，而且A乡卫生院是一所私立医院，私立医院是部门利益化，利益个人化为目的。审计组决定重点抽查A乡卫生院。审计组从农合办财务系统调取A乡卫生院新农合五保户报销的医疗信息，并拷取民政部门五保户信息资料作参考。通过住院表和医疗费用表等关联表比较得出，五保户王小毛8月7日至9日因冠心病在A卫生院住院8天，8月9日至10日因慢性胆囊炎在B院住院2天。8月9日至24日因阑尾炎在C院住院16天，一个人在同一天竟能住三个医院，这显然是不可能的！ 五保户王卫国6月16日至27日因冠心病在A卫生院住院12天，6月27日至7月9日又因脑出血后遗症入住A院13天。审计组确定对五保人群作重点排查。

敲定重点，深入调查。审计人员通过商定，先去较远的A乡私立卫生院进行调查。审计组一行四人第二天一早6点至7点钟每人手拎一兜早饭佯装是送饭家属分批进入病房楼，按事先商定好的楼层对照床头卡进行查看。7点半，审计组四人汇合并汇总查看情况。从汇总的情况看，当日住院病人31人，挂空床17人，73岁的五保老人刘某和66岁的五保老人潘某也在挂空床之列！按照常理，五保老人年龄大，行动不便，A乡卫生院又为病人提供一日三餐，这些老人不应该在挂空床之列！带着疑问，审计组成员经过商讨，直接联系乡办民政部门，以慰问方式去敬老院看望五保老人。并要求民政部门提供敬老院老人名单，经过和民政部门及老人们攀谈，得知刘某和潘某刚吃过早饭就在门口溜达呢。审计人员曹某随即找到潘某聊天，问潘某身体状况，得知潘某近期根本没住院，并得知老人的新农合本根本不在自己手里存放。

顺着疑点。 一追到底。审计组四人掉头再去A乡卫生院，出示公函后，负责业务的刘院长热情接待了审计组。此时已是上午10点半钟，审计组在刘院长的陪同下再次查阅病房，走到刘某床前，还没等审计人员开口，刘院长就煞有其事地高喊医务人员“小勤哪？这病床上人去哪啦，这么早就输完了？”审计人员曹某随即问隔壁床的病人：“你这屋的病人今天上午几点输完了？”“没有别哩人哪？这屋就我自个呀”。隔壁病人的回答让刘院长的笑容立刻不自在起来。笑容可掬的刘院长开始向审计人员解释：“由于医务人员较少，病床号弄错是常有的事。”解释归解释，审计组立即要求提供31个住院病人病历和近一个月病人病历，并要求刘院长通知病人刘某和潘某来医院。同时，审计组长赵某一个眼色，两个审计人员立即去收费室拷贝相关数据。

审计组经抽查当月病人病历，并通过电子数据对比发现，A乡卫生院6月21日至7月20日住院补助费用中，当月普通患者68人，住院378天，总费用64636.40元，平均6天/人，人均费用951元，；其中五保户患者18人，住院211天，总费用46234.90元，平均12天/人，人均费用2569元。五保户患者人均住院天数和费用明显高于普通患者。

此时，已近中午，要喊的刘某和潘某也没来到，无耐的刘院长，此时也只有一一道来：由于农村五保户、低保户享受医疗不同渠道全部补偿的政策，医院为了拉病号，五保户是不需要患者个人垫款的。医院能带来收入对象的只有一个——病人，只有拥有病人，方可增加收入。所以，医院和五保户关系处的就比较熟悉，他们的农合本就常年在我们这儿存放……

原来这些五保户是被莫名病了，不是真病。事实证明，A院在参合五保户不知情的情况下，编造处方套取农合资金，从新农合办机构报销高额医药费用，老百姓的“救命钱”就这样流失，严重损害了参合农民的利益。

《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》指出：要建立有效的农民合作医疗管理体制和社会监督机制。县级人民政府可根据本地实际，成立由相关政府部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会，定期检查、监督农村合作医疗基金使用和管理情况。农村合作医疗经办机构要定期向农村合作医疗管理委员会汇报农村合作医疗基金的收支、使用情况；要采取张榜公布等措施，定期向社會公布农村合作医疗基金的具体收支、使用情况，保证参加合作医疗农民的参与、知情和监督的权利。可见加强对新农合医疗基金的监管刻不容缓！

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