相对性传入瞳孔障碍（RAPD）的临床检测与研究

张骏，韦企平，海涵，王露露，陈欣，孙艳红

【关键字】相对性传入瞳孔障碍；影响因素；视功能检查

相对性传入瞳孔障碍（Relative Afferent Pupillary Defect，RAPD）主要表现为交替光照双眼，当光线照向正常眼瞳孔时，双侧瞳孔均收缩，当光线照射患眼时，双侧瞳孔扩大，其中伴有RAPD的瞳孔反应会较为迟钝，在做出微弱的瞳孔收缩之后，瞳孔散大或“逃逸”[1]。RAPD来自于双眼视觉信号传入的不对称，常见于单侧受损或双侧受损但损伤程度不一致的视神经、视交叉、视束病变，以及单侧广泛视网膜疾病。

1 常见RAPD测量方法

RAPD的测量方法包括交替性光照检查法、放大镜辅助手电筒摆动试验、中性密度滤光片法、交叉偏正中性密度滤光片法、3秒间歇检查法、瞳孔测试仪检查法。其中使用较广泛、便捷的是交替光照实验法和中性密度滤光片法。

1.1 交替性光照检查法

检查在暗室中进行，首先让患者暗适应5 min，保持平静状态。检查时嘱患者目视前方，排除双眼瞳孔不等的情况后，以光源稳定，强度适中的3.5 V聚光手电筒作为光源，呈45度左右的角度从瞳孔正下方开始照射，单眼照射1 s左右，迅速移向对侧眼镜，如此反复，速率平缓而有节律，忽略初期3～4次瞳孔反应后，观察双眼的直接对光反射，若交替光照时，发现瞳孔散大或缩小速率减缓，即RAPD阳性。若一眼瞳孔固定，如虹膜机械性损伤、扩瞳或缩瞳药物的使用等，此类情况下检测RAPD，不管光线移至哪一侧，都必须注意观察瞳孔活动性好的那一侧。假设左眼瞳孔固定，必须观察右眼的变化，如果光线从左眼移至右眼时，右眼瞳孔缩小，当光线移至左眼时，右眼瞳孔散大或缩小减弱，提示左眼有RAPD；如果当光线从左眼移至右眼时，右眼瞳孔散大，提示右眼有RAPD。此法只能判断是否存在RAPD，但不能具体定量分级[2-4]。

1.2 中性密度滤光片法

中性密度滤光镜片对不同波长的光线有相等、均匀的减弱作用，而对原物体的颜色等性质不会产生任何影响，可以借此特性来削弱对健眼的光线强度，模拟视觉信号传入的减少。若RAPD表现明显，则开始就可以选择相对大刻度的滤光镜片，若RAPD变化幅度较小，则选择小刻度的滤光镜片，后期再进行镜片调整。检查在暗室中进行，确定RAPD阳性的患者在暗适应后，保持平静状态，嘱患者目视前方，根据RAPD检测时瞳孔散大变化的具体情况，将不同密度的中性滤光片置于健眼前。以3.5 V聚光手电筒作为光源，操作时镜片与眼睛表面的距离保持恒定，大约在2 cm左右；光源照射角度位置恒定，操作时光源距离镜片5 cm左右，呈45度左右的角度从瞳孔正前下方开始照射，光线要尽量保证从镜片前方透入眼睛，单眼照射1 s左右，迅速移向对侧眼睛，交替进行，反复多次，观察患眼的瞳孔大小变化，若患眼RAPD表现阳性，则更换更大刻度的滤光镜片，若患眼RAPD一开始就呈现阴性或对侧眼睛出现RAPD阳性，则存在调整过度的可能性，需要更换更小刻度的滤光镜片，直至双侧瞳孔收缩相等，即中和了RAPD，双眼视觉信号传入大致平衡，读取此时滤光镜片的刻度，该数值就是患眼的RAPD值，一般以log单位表示[2-5]。

2 RAPD测量的注意事项及影响因素

运用交替光照检查法和中性密度滤光镜检查法时需要注意细节，对检查者有严格操作要求：（1）行RAPD检查之前，必须让受试者处于安静环境，平静状态，保持放松，避免兴奋状态导致交感神经作用紊乱，影响瞳孔收缩反应；（2）操作需要在暗室进行，周围光线强度较弱，受试者瞳孔直径偏大，有利于观察，同时进行暗适应，使之对光的敏感度相对平衡；（3）操作过程中，嘱受试者平视前方，操作者尽量不出现在受试者的直线视轴上，否则患者瞳孔容易进行调节反应而缩小；（4）交替光照实验法中，需要光照强度适中，且光照强度恒定，光照强度会影响瞳孔收缩的幅度、持续时间；（5）交替光照试验中，双眼间歇交替时间必须相等均衡，操作者在判断对光反应的平衡点时不要迟疑，不然容易产生视网膜漂白问题，造成对光敏感度的差异；（6）瞳孔运动有生理性瞬时波动，这种波动性可能来自视网膜对明、暗状态的敏感性变化，需要多次的交替光照动作，不能仅靠一两次即进行判断，重复进行试验时应休息数分钟[2-5]。另外，一些客观生理因素对RAPD测量亦会造成一定影响，比如对于先天性瞳孔不等，当两眼瞳孔直径相差大于2 mm时，即使是健康人，其较小瞳孔也会存在 RAPD[6]；对于Argyll-Robertson瞳孔、Adie综合征、强直性瞳孔、Horner综合征等瞳孔异常患者，RAPD测量缺乏意义；对于先天性小瞳孔、严重的单眼上睑下垂、深色虹膜等,一般就很难检查到轻度RAPD，所以临床当仔细甄别。还有存在个案报道[7,8]称颈动脉解剖异常和有髓神经纤维也是RAPD的影响因素之一，不过尚缺少大量的数据支持。

3 RAPD与视功能检查之间的相关性研究

临床上我们对视功能损伤程度的评价依靠各项检查，RAPD作为一项体征检查，也并不常常是独立的，它与视功能之间的相关性亦有报道。

3.1 视力

视力是最基本、直观的视功能检查之一，而关于视力与RAPD的相关性，现代研究中存在不同意见，其中支持两者之间具有相关性的占多数，分析其结果不同的原因，一方面可能是研究的病种限定不一样，如Thompson[9]的研究报道中表示在前部缺血性视神经病变、外伤性视神经病变、黄斑病变这几类眼病中，视力与RAPD不存在相关性；Kardon[10]进行了类似的研究却得到了阳性结果，但其入组的前提条件主要是RAPD阳性，并不严格局限在某些病种。另一方面，视网膜受损位置有差异，视功能最敏锐部位在黄斑部，Takizawa[11]就曾通过研究单眼视神经疾病患者发现RAPD与视力的相关性主要集中在乳斑束受损的患者上。RAPD也能帮助病情的评估，如孙刘琴等[12]发现单眼视网膜中央静脉阻塞患者的RAPD量化值与视力呈明显的反比关系。Tabatabaei[13]在对外伤性视神经病变患者的研究中发现RAPD与其最终恢复视力有关联性，RAPD量化值越高，病人的视力恢复预后越差。

3.2 视网膜神经纤维层厚度/视网膜神经节细胞数量

视网膜神经纤维层厚度或视网膜神经节细胞数量能反映视神经受损的程度，现代研究对其与RAPD的相关性进行了验证。Andrew等[14]以RAPD值来评估青光眼患者的视网膜神经节细胞的损失，发现1个高分值的RAPD预示了大范围不对称的视网膜神经节细胞损伤，并得出公式：视网膜神经节细胞损伤差异程度=21896+353272×RAPD值；在基础实验研究方面，Kerrison等[15]对5只猴子的右眼进行逐步分期的眼底光凝术，发现当25%～50%的视网膜神经节细胞缺失后才会出现RAPD，当激光斑覆盖了整个黄斑区颞侧拱环时，5只猴子的RAPD都≥0.6 log单位，以此表明RAPD 0.6 log单位的存在提示重大的视网膜神经节细胞损伤的发生。另外，Nakanishi等[16]发现当相对健眼的视网膜神经纤维层厚度比患眼数值高23%以上，RAPD会表现出明显的阳性,Tatsumi[17]类似观察研究得出数据为≥73%。

3.3 视野

视野是诸多眼病诊断的金标准之一，早在上世纪九十年代Qgasawara等[18]就曾经报道青光眼、视交叉病变、视神经病变的视野缺损与用中性密度滤光镜测得的RAPD值相关。现代研究中，关于视野与RAPD的研究多集中在青光眼患者，Carolina等[19]发现青光眼患者中0.5 log单位的RAPD值对应了双眼平均敏感度8 dB左右的差异；而Tatsumi等[17]认为0.3～0.6 log单位的RAPD值对应双眼视野平均敏感度的差值在9.5dB至12 dB之间。但是视野缺损的表现多样，中心视野和周边视野对RAPD的影响程度也可能存在差异，有研究[20]表明单眼中央5°的视野缺损或绕开黄斑部位的每单个象限的视野缺损引起的RAPD值大约为0.3 log单位，而中央视野10°缺损表现出来的RAPD值是其2～3倍,而且颞侧视野缺损相比鼻侧视野缺损对RAPD的形成更为敏感；另一项对79例青光眼视神经患者的回顾性研究[21]显示，RAPD阳性与30°视野区的缺损最为密切。另外，有报道也指出RAPD阳性也能作为某些眼病的先发表现，它可能比其他检查更敏感，Dara Lankaranian等[22]就用不同方法对153名青光眼患者进行RAPD和视野检测，发现RAPD出现在视野明显缺损之前，以此强调RAPD检测重要性。

3.4 电生理

电生理检查是评估视神经传导功能的一项客观检查，比如Nagashima等[23]发现在特发性单眼视神经炎患者中，RAPD与双眼视觉诱发电位（visual evoked potential,VEP）的幅度差异存在着主要相关性。在诸多病案报道中也可以发现，RAPD的出现总伴随着VEP的改变，比如Pompe等[24]在研究儿童视神经炎时，发现发病初期RAPD的阳性率是67%，VEP的异常比率是83%。

4 小结

RAPD是诊断不对称视神经功能障碍的可靠和敏感的指标，如果临床诊断了视神经疾病，但其RAPD表现为阴性，就要再评价是否存在误诊，或应该考虑双眼是否都存在视神经病变，但受损程度差别不大，这对于临床诊断有很大意义。国内外的相关研究表明RAPD值与双眼视野、视网膜神经纤维层厚度等视功能检查密切相关，有的报道甚至精细到具体数值，可以帮助评估病情的发展预后。但是目前基层医院的眼科尚不具备瞳孔测试仪等硬件设施，因此掌握规范的RAPD基本检测方法及各项瞳孔检查很有必要。