严重骨质疏松症合并双眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变1例

周国庆，钟旻轶，李华，厉巧，姚新苗

作者单位：浙江中医药大学附属第三医院，浙江省杭州310005

1 临床资料

患者女性，61岁。主因“反复腰背部疼痛4个月余，眼胀痛视物变形3个月余”，于2015年8月23日门诊就诊。既往患者于2015年4月曾外院行骨密度检查，提示：“L1-L4腰椎平均 T值-3.6”，胸椎磁共振成像提示：“T9/10、T10/11椎间盘突出，压迫硬膜囊；胸椎退行性改变；T12椎体Schmorl结节，局部椎体骨髓水肿”。诊断：骨质疏松症。予鲑鱼降钙素注射液、阿法迪三软胶囊等抗骨质疏松治疗，腰背部疼痛仍时有发作。

患者于2015年5月22日因 “右眼前黑影飘动1周余”在外院眼科就诊，6月2日因视物模糊加重并出现视物变形再次到医院检查。当时检查：视力右眼4.5，左眼4.3（标准对数视力）（戴镜），双眼球结膜无充血，角膜透明，前房清，瞳孔直径约3 mm，对光反射存在。光学相干断层扫描（OCT）提示：“双眼黄斑区色素上皮脱离，局部可见神经上皮脱离”。荧光素眼底血管造影（FFA）提示：“双眼黄斑区可见规则圆形隐蔽荧光，双眼黄斑区色素上皮脱离”。诊断：脉络膜脱离合并视网膜脱离。之后，患者至多家眼科中心就诊，曾被拟诊为“中心性渗出性脉络膜视网膜病变可能”，期间予地塞米松针剂（DXM）球后注射治疗，告知预后较差，甚至有失明的可能性，建议其行抗血管内皮生长因子（抗VEGF）治疗，但患者限于经济条件，未接受。期间OCT的多次复查提示：双眼黄斑区色素上皮脱离、局部神经上皮脱离的情况逐渐趋于好转，右眼相对恢复较快。因为症状一直未改善，感觉眼部胀痛，视物变形，基本看不清，步行需由家人搀扶。

有医师提醒，是否先治疗骨质疏松症，或许眼科的问题也会有所好转，经他人介绍，患者于2015年8月23日至名中医工作室（骨伤科）就诊。四诊摘要：畏寒，腰背部冷痛，双眼胀痛，视物模糊、变形，行走需他人搀扶，胸椎多个棘突压痛，双直腿抬高试验阴性，胃纳可，夜寐欠安，二便无殊，舌淡苔薄白腻，脉弦紧。中医诊断：骨痿，寒湿凝滞。治以祛寒止痛、利水活血通络。拟方：茯苓30 g，附子（先煎）、桂枝、猪苓、白术、赤芍、炒白芍、桃仁各12 g，鲜生姜、泽泻、牡丹皮各20 g，7剂。同时，背部棘突旁多个痛点予小针刀深筋膜层松解，同时患者至眼科会诊，诊断为“中心性浆液性脉络膜视网膜病变”。1周后复诊，诉畏寒背冷症状明显缓解，刚开始服用药物后感眼睛视平物时时有如同看沸腾的开水以及有五颜六色的变化，但上述现象在逐渐减少，已明显感觉双眼轻松、舒适，胀痛感明显缓解。效不改方，在前方基础上加阿胶9 g补血养阴、滑石（先煎）20 g加强利水消肿之功，7剂，于2015年9月2日至当地医院眼科复查，视力右眼4.6，左眼4.5（矫正）认为其恢复良好，OCT提示：双眼黄斑区脱离的色素上皮结构模糊不清，脉络膜增殖样改变。考虑病程进入慢性期，可能有蛋白质漏出，纤维素增殖致局部脉络膜增殖。但患者自觉症状已基本消失，视力得以逐步恢复。于2015年9月6日再次复诊，在前方基础上加黄芪12 g以益气利水，再进7剂。之后随访，患者不仅腰背痛症状缓解，双眼视力也得以恢复如常，于2016年1月19日复诊复查了骨密度，提示：L1-L4腰椎平均T值-4.0。后续服益骨汤[1]颗粒剂（补骨脂、骨碎补、淫羊藿、熟地黄、山药、丹参），随访至今，患者视力情况良好（矫正视力右眼4.7，左眼4.6），有时看手机、电脑时间长则易疲劳，偶感腰背部疼痛。

2 讨论

该患者中医病机中以“寒凝”与“湿困”为主，名老中医虽从事骨伤科专业，对眼科的专业知识比较欠缺，但四诊合参，敏锐的把握了其病证病机，确立以五苓散加附子、生姜为主方，治以祛寒止痛、利水活血通络。方中以茯苓30 g为君，取其利水渗湿、健脾宁心之功效，附子、桂枝、生姜祛寒温经通络为臣，且与泽泻、牡丹皮、赤芍寒热共用互制，牡丹皮、赤芍均具有活血化瘀之功效并辅以桃仁，同时以五苓散之渗湿利水、健脾化气，着眼于“湿困”，针对眼底水肿。并利用针刀技术在背部夹脊及阿是穴予多点疏通经络，全身与局部相结合，在治疗痹痛的同时眼部症状得到了明显缓解。二诊、三诊则在此基础上加强利水之功，最终患者眼疾得以痊愈。

综合病史、检查结果及预后，该患者眼科诊断为“双眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变”，是临床上常见的眼底病[2]，中医将其归于“视瞻昏渺”范畴，认为本病的病因“有神劳，有血少，有元气弱，有元精亏”，其发病与脾肾二脏关系密切，与精亏、痰湿、气郁血瘀密切相关。已有研究表明，五苓散等利水消肿方药在该类眼科疾病具有较好的应用价值[3-5]。另《金匮要略》有“血水同治”的治法，故临证时可在利水健脾的基础上酌情加入活血化瘀之品，以促进黄斑水肿、渗出的吸收。该病例并非罕见病，但回顾其诊疗经过，却值得去反思：整体观念与辨证论治是中医学所特有的诊治思维模式，名老中医的临证以四诊，针对该例患者的眼疾治疗并未仅仅局限于眼的局部治疗，而是着眼于患者的整体状况，紧紧抓住“胀”与“冷”这两个核心症状，辨识出“寒”与“湿”这两大重要病因。在此基础上，结合中药、针刀（针药并用）予以中医综合治疗，虽然针刀治疗与眼疾的恢复有无确切的关联性尚值得进一步研究与探讨，但在中药治疗上紧扣“辨证论治”，围绕着“寒”与“湿”治以祛寒除湿，体现了“审因论治”“求因论治”的中医治疗思维，充分显示了中医“辨证论治”的强大生命力，也提示我们中医在疑难疾病领域的诊治经验值得进一步挖掘。