杨光运用引血下行法治疗Eales病经验

刘文 ，童毅 ，杨光

【关键字】Eales病；视网膜静脉周围炎；玻璃体积血

Eales病又名视网膜静脉周围炎 （retinal periphlebitis），是一种特发性炎症性视网膜周边静脉闭塞性疾病[1]，以血管的炎性渗出，玻璃体反复出血为特征，多发于青年男性，常为双眼先后发病，在病变早期常仅累及眼底某一象限周边的静脉，逐渐波及到后极部和其他象限，最终可形成增生性玻璃体视网膜膜病变和继发性牵拉性视网膜脱离而严重危害患者视力甚至失明[2-3]。目前现代西医学认为Eales病的发生与自身免疫异常及遗传有关[4-6]，且结核感染为其常见病因，对其治疗多采用抗结核药物、激素、止血药、局部激光光凝术，严重者行玻璃体切割术进行治疗。中医学将本病归属于 “云雾移睛”“暴盲”“视瞻昏渺”等范畴，主要病机为热入营血、迫血妄行、血滞神膏，止血和消瘀是治疗关键[7]。吾师杨光教授从事中西医结合眼科医疗30余年，擅长治疗各类眼底血症，特别是运用引血下行法经验独特，其自拟“降火凉血明目饮”治疗视网膜静脉周围炎，取得了良好的临床疗效，现总结如下。

1 Eales病的病因病机

杨光教授总结视网膜静脉周围炎的特点有三，分别是：（1）多发于青春期年轻人，该年龄段正气较少损伤，气机活跃，血分充盈，不论是外感邪气或脏腑内伤后，均较易化热，热入血分，热性上炎，冲逆目络。古人著作中常有论述热邪所致眼病为“目不因火而不病”之说。故金元四大家之一的攻下派张从正力主头面部穴位放血疗法治疗眼部急症，均是重视热邪上攻所致之眼病。（2）从视网膜静脉周围炎之眼底微观表现看，视网膜周边小静脉损害明显，表现为形态迂曲，管壁受损而渗漏，后则管壁白鞘。临床常说的“血热灼伤脉络”，在其他病证中只是理论上的描述，本病则其细小脉络损伤眼底直接可见，此种损害很难以寒、湿、风等其他邪气损伤解释。（3）发病部位以周围小血管为主，即邪热攻于目后立即灼损细小目络而出血，与较大血管阻滞之瘀血所致者病机不同。综上，杨光教授认为本病初发的基本病因病机为：血热上行、灼伤目络。在疾病中晚期，遵“离经之血即为瘀血”的认识，病机主要为目窍瘀血。当然因患者年龄、性别、平素体质、基础疾病等不同，个体病因病机会有不同，应在治疗时予以考虑。

2 治法方药

在治疗方面，多数教科书及学术著作中对本病初期常规用药多凉血止血。从临床看，单纯凉血大法虽不错但疗效较慢，且凉血过用则易留瘀，若目窍（玻璃体、视网膜）出血已形成瘀血，遇寒凉之药则易冰凝，后期更难治疗，所谓“止血易而化瘀难”。杨光教授认为本病大体可按血证分期辨治，即初期凉血止血、中期活血化瘀、晚期养血和血。但不同的出血性疾病除临床表现不尽相同外，在病因病机及发病特点上又都有其各自的特点，因此立法治疗用药上必须有所区别。杨光教授受蒲辅周老中医以三才封髓丹（补土伏火封髓丹）治疗口疮的经验（见《蒲辅周医案》）启发，以凉血法与引火归元法结合，命之为“引血下行法”，自拟“降火凉血明目饮”，治疗本病疗效明显提高。

基本方：生地黄 15 g、当归 10 g、赤芍15 g、牡丹皮 10 g、牛膝 10 g、鸡血藤 20 g、天冬 15 g、黄柏 10g、砂仁6 g、陈皮6 g、炙甘草6 g。本方以犀角地黄汤合三才封髓丹加减化裁而来，方中生地黄、牡丹皮、赤芍凉血止血。当归养血活血，兼引全方入血分。三才封髓丹本为治疗虚火扰动精室之遗精证，方中天冬滋肾阴、清虚热；黄柏清相火、利水道；砂仁引气下行，全方坚肾阴而清下焦之热，即“引火归元”之意[8]。在本病中与上述血分药结合则可入血分、引妄动上扰之血下行，有“釜底抽薪”之效，尽快遏止眼内出血之势。且现代药理研究表明三才封髓丹在增强免疫力、增强造血功能、预防贫血等方面均有显著作用[9-11]。鸡血藤活血而不伤血。牛膝化瘀且引邪下行，使止血而不留瘀。且牛膝、黄柏合用可清热利尿使邪有出路。陈皮、炙甘草行气养胃和中，兼调和诸药，佐制全方不过于寒凉。经现代药效学研究证实，以水牛角替代犀角组成的犀角地黄汤具有解热、抗炎、抗过敏、抗变态反应、保肝、改善微循环及增强免疫、降低血瘀证动物血管内皮细胞黏附分子的药效学作用[12]。临床尚需根据具体情况加减应用，若患者唇红而燥、口干渴、溲赤舌黄、脉数等热象明显，可加水牛角粉30 g（先煎）、黄连10 g；若口渴咽干、舌红瘦而光、无苔，尺脉沉细等下焦阴虚明显者，加熟地黄15 g（生、熟地黄合用）、女贞子15 g、旱莲草10 g；若乏力面白、舌淡脉弱等，属气阴两虚，加太子参15 g、黄芪10 g；若太息连连、情绪低落、口苦脉弦，属兼有肝郁者，加白芍15 g（赤白芍同用）、青皮10 g。部分患者嗜辛辣烟酒，舌苔黄腻，兼湿热痰热，可减生地黄，加佩兰10 g、胆南星10 g、车前子10 g（包煎）等。发病7~10 d，若无新出血，即已渡过初期，当加强活血之力，鸡血藤加至 30 g、三七3 g、丹参 15 g、红花 10 g等。后期瘀血不化、吸收缓慢当加强化瘀之力，加血竭1 g（冲服）、蜈蚣3条。部分患者积血吸收、视力恢复，但视网膜残留机化物，当软坚散结，加半夏10 g、海藻10 g、三棱10 g等。其他兼证均可随症加减。患者大多经4~6周治疗视力恢复，眼内瘀血基本吸收，此时可改用成药善后，杨光教授常根据辨证选用知柏地黄丸（阴虚内热证）、杞菊地黄丸（肝肾阴虚证）、复方血栓通胶囊（气虚血瘀证）等，或拟处方灵活配制丸药，再服3个月以防复发。部分出血较多，2个月仍吸收不理想者，勿固守药物，建议患者手术治疗。亦有患者明确诊断为结核病、免疫系统疾病者嘱其同时重视内科治疗。

3 验案举隅

【病案 1】张某，女，22 岁，电话员

初诊：1989年3月6日。“左眼眼前突然出现云雾样黑影飘动、视力下降3 d”来我院就诊。视力：右眼0.05-5.25 DS=1.0，左眼0.01-5.25 DS=0.3。 外眼及眼前段未见异常。眼底检查：右眼视盘色正，边界清晰，颞侧近视弧，视网膜血管大致正常，视网膜呈豹纹状改变，黄斑中心凹反光可见。左眼玻璃体混浊，散瞳后可见周边视网膜片状出血，小静脉迂曲，管径不均匀，部分管壁有白鞘。B超：右眼玻璃体内少许点状高回声；左眼玻璃体内点、团状高回声影，后运动明显，提示有玻璃体混浊、玻璃体积血。追问患者无结核病及其他系统疾病史，无家族史、眼部外伤史。内科检查，心肺无异常；月经周期等正常，有痛经。血常规检查正常，血结核菌素试验阴性。饮食如常，二便调，寐安，舌质暗红，苔薄白，脉沉细数。西医诊断：1.左眼视网膜静脉周围炎，2.左眼眼底出血，3.左眼玻璃体混浊。中医诊断：云雾移睛。杨光教授认为此患者年轻体健，似无证可辨，但据眼部表现及舌苔脉象四诊合参，审证论因，属血热上行、灼伤目络证，治疗首当凉血止血、降火明目，待血止热平，再施以化瘀通窍诸法。遂处方“降火凉血明目饮”加减：生地黄15 g、当归10 g、赤芍10 g、牡丹皮10 g、牛膝10 g、银花炭 20 g、天冬 15 g、黄柏 10 g、砂仁 6 g、三七粉3 g（冲服）、炙甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分2次温服。

二诊：1989年3月13日。服上方7剂后，自觉左眼视力有所好转，左眼眼前云雾状黑影逐渐减轻。检查视力：右眼0.05-5.25 DS=1.0，左眼0.02-5.25 DS=0.4。B超提示玻璃体混浊减轻，舌脉同前。前方有效，出血停止并部分吸收，减银花碳，加鸡血藤15 g，意在减少凉血药以防留瘀，略加化瘀之品以利瘀血吸收。再服14剂，水煎服，每日1剂，早晚分2次温服。

三诊：1989年3月27日。患者自觉视力有明显恢复，几乎如常，唯眼前仍有絮状物浮动。检查视力：右眼0.05-5.25 DS=1.0，左眼0.04-5.25 DS=0.8。 眼底检查玻璃体少许絮状混浊，周边部视网膜少许小片状出血，部分小血管白鞘。B超：左眼玻璃体内点状、絮状高回声较前明显减少。舌红，有齿痕，苔薄白，脉沉细。治以养血和血，兼益气化瘀，拟方如下：当归 10 g、熟地黄 10 g、川芎 6 g、白芍 10 g、赤芍 10 g、天冬 10 g、太子参 10 g、鸡血藤 15 g、丹参 10 g、菊花6 g，炙甘草6 g。再服21剂，水煎服，每日1剂，早晚分2次温服。

四诊：1989年4月17日。患者左眼眼前已无黑影飘动，视力恢复良好，舌脉正常。检查视力：右眼0.05-5.25 DS=1.0，左眼0.04-5.25 DS=0.8。眼底大致正常，遂停止治疗。半年后复诊视网膜出血完全吸收。20余年后患者因其他疾病来诊，自诉眼病治愈后未再反复，视力一直良好。

【病案 2】刘某，女，18 岁，学生

初诊：2011年6月14日。右眼视力突然下降3 d来我院就诊。自述3 d前早晨视力尚好，起床活动后即视力下降，后加重至今。视力检查：右眼0.1-0.25 DS=0.1，左眼0.8-0.50 DS=1.0。双眼外眼及眼前节未见异常。眼底检查：右眼彻照法可见活动性团状黑影，红光反射时有时无，其他眼内组织不可见。左眼屈光质清晰，视盘及视网膜、血管等均未见异常，黄斑中心凹反光可见。眼压：右眼15 mm Hg，左眼16 mm Hg。B超检查：右眼玻璃体积血、左眼未见异常。患者无传染病史、家族史、外伤史。全身查体未见异常，月经周期及形状均正常。饮食如常，二便调，寐安，舌绛红少苔，脉沉细。西医诊断：1.右眼玻璃体积血，2.右眼视网膜静脉周围炎？中医诊断：暴盲，阴虚血热证。杨光教授认为此患者年轻体健，虽症状无明显热像，但目为至高之窍，若无外伤而血溢络外，非气不摄血即血热伤络。现患者舌绛、脉细，阴血亏虚、血分蕴热、上灼目络之像。拟滋阴凉血、引热下行治法，以“降火凉血明目饮”和犀角地黄汤加减：生地黄 10g、熟地黄 10 g、天冬 10 g、黄柏 10 g、砂仁 6 g、水牛角粉 20 g（先煎）、赤芍 15 g、白茅根30 g、陈皮6 g、甘草6 g。10剂，水煎服，每日1剂，早晚分2次温服。并嘱患者少动勿用猛力。

二诊：2011年6月24日。患者自述服上方3剂后，自觉右眼视力明显提高，右眼眼前黑影飘动明显减轻。复查视力：右眼0.5，左眼0.8。眼底检查：彻照法红光反射完整，玻璃体混浊；视盘边界清晰、色正常；动脉正常，静脉略充盈，上方及颞侧周边小静脉有白鞘，周围网膜片状出血。舌脉同前。明确西医诊断：1.右眼玻璃体积血，2.右眼视网膜静脉周围炎。中医诊断：暴盲，阴虚血热证。前方有效，出血停止并部分吸收，于前方基础上减水牛角粉，加鸡血藤15 g，意在减少凉血之力以防留瘀，略加活血之药促进瘀血吸收。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分2次温服。

三诊：2011年7月8日。服上方14剂后，患者自觉右眼眼前黑影飘动明显减轻。检查视力：右眼0.8，左眼0.8。眼底检查：右眼玻璃体混浊较前明显减轻，视网膜出血同二诊。舌绛红、薄白苔，脉细。此时血分热像虽已减，但阴虚依旧，补益非一日之功，遂予六味地黄丸口服，每次1丸，每日2次，并以白茅根30g煎水送服。建议患者行视网膜荧光血管造影后进行视网膜光凝治疗。