李金斯坦式腹股沟疝修补术治疗老年腹股沟疝的临床体会

谢益敏 周伟民 雷良华 秦振乾 袁雪峰 储和真 杜锋 吴伟兵

腹股沟疝是常见的外科疾病, 老年患者腹股沟区肌纤维退化, 腹股沟区腹壁肌群薄弱, 是主要的好发人群［1］。经过近30年的手术发展演变, 目前临床上治疗老年腹股沟疝手术主要有腹腔镜下无张力疝修补术及腹股沟疝无张力修补术两种。腹腔镜下疝修补术由于手术分离创面大、医疗费用高,且对术者操作水平及器械要求高, 使其在普通县级医院普遍开展受到一定限制［2］。李金斯坦疝修补术是比较经典的腹股沟疝无张力修补术, 其手术简单易学, 术后复发率低, 临床应用价值较高［3］, 李金斯坦式腹股沟疝修补术在本院开展时间较长, 取得较好的临床效果。本文主要探讨李金斯坦式腹股沟疝修补术治疗老年腹股沟疝患者的临床价值, 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2016年1月~2018年1月南京中医药大学附属太仓市中医医院收治的66例年龄>65岁老年腹股沟疝患者。其中男39例, 女27例；年龄65~91岁, 平均年龄(72.3±6.7)岁；斜疝52例, 直疝14例。所有患者临床诊断满足中华医学会外科学分会疝和腹壁外科组制定的相关诊断标准［4］。

1. 2 方法 患者均进行李金斯坦式腹股沟疝修补术治疗,具体为：手术麻醉常规选择硬膜外或者腰硬联合麻醉。取髂前上棘和耻骨结节连线中点上方1.5 cm处到耻骨结节作切口, 一般长约5~6 cm。切开皮肤、皮下组织, 仔细止血。切开腹外斜肌腱膜时应当注意避开髂腹下神经和髂腹股沟神经。分离腱膜下组织, 上至腹内斜肌腱膜, 下至腹股沟韧带折返、内侧至联合肌腱。采用左手拇指和中指在耻骨结节上方处分离精索后用橡胶管向上牵拉精索, 电刀分离精索与腹横筋膜间疏松结缔组织, 完全游离精索。斜疝疝囊一般位于精索前内侧, 直疝疝囊一般在直疝三角处。疝囊高位游离后可切除或者内翻缝合处理。钢尺测量补片预置区域大小(下至耻骨结节下1.5~2.0 cm, 上至腹横肌, 内至联合肌腱, 外至腹股沟韧带), 因补片术后可能有20%的收缩率, 需将腹股沟之薄弱区域用补片完全覆盖。内侧用可吸收线间断缝合, 外侧用不可吸收的普利灵线将补片与腹股沟韧带连续缝合, 缝合时需注意避开神经和血管, 最后用可吸收线连续缝合腹外斜肌腱膜, 逐层关闭切口, 可吸收线皮下缝合切口。嘱患者3个月内禁体力劳动, 保持大小便通畅。

1. 3 观察指标 观察患者的治疗情况, 并术后随访6个月观察有无复发, 记录患者的手术时间、住院时间及并发症发生情况。

2 结果

66例患者手术均顺利完成, 术后随访6个月, 未发现有患者复发。手术时间30~55 min, 平均手术时间(41.3±4.6)min；患者术后疼痛较轻, 无需常规镇痛治疗, 8~12 h可搀扶下床活动, 48 h后生活可自理；住院时间3~5 d。其中有3例患者术后出现切口脂肪液化或者感染(4.55%), 给予换药处理后痊愈, 2例患者术后诉腹股沟处有牵拉感和疼痛不适(3.03%),但不剧烈。

3 讨论

腹股沟疝是临床常见的外科疾病, 手术方式多样, 但对于治疗腹股沟疝尚无“金标准”术式［5］, 术式的选择不应固化, 每种术式都有各自的适应证范围, 当以患者的最大获益、最小伤害为选择准则。对于老年患者群体而言, 大部分患者患有冠心病、糖尿病、老年慢性支气管炎等慢性疾病, 对手术和麻醉耐受小, 术后恢复慢, 且术后易并发肺部感染、下肢深静脉血栓等各种术后并发症, 为此, 精准的手术治疗,快速康复的先进外科理念尤其要重视和应用［6］。

腹腔镜下疝修补术是近年来腹壁疝手术治疗的一大热点, 特别是治疗双侧腹股沟疝, 一次戳孔解决双侧病变, 美观、微创, 优势尤为明显［7］。但腹腔镜下疝修补术对于麻醉和设备要求较高, 必须依靠全身麻醉(全麻)下进行, 对于老年患者, 特别是心肺功能受限的患者来说应用受限［8］。1986年Lichtenstein提出了通过植入聚丙烯等材料行“无张力疝修补术”的概念［9］。李金斯坦式腹股沟疝修补术具有手术简单、安全可靠、复发率低的优势, 与其他术式相比, 更加简单易学, 便于推广, 可在局部麻醉或腰硬联合麻醉下进行, 更加适合腹壁肌肉组织退变、萎缩、松弛的老年患者,已成为治疗腹股沟疝的标准术式［10］。

通过临床实践, 对李金斯坦式腹股沟疝修补术有如下体会：①术中分离解剖腹外斜肌腱膜时应细致认真, 尽量避免损伤髂腹下神经和前腹股沟, 否则易出现腹股沟区肌肉失去神经营养因子而萎缩, 加大术后疝气复发和术后腹股沟区的疼痛不适感的几率。②游离精索和寻找疝囊是疝气手术的关键步骤。是先找疝囊还是先游离精索, 临床上一直有争议。假如疝囊很大, 比较容易显现, 可以先游离疝囊, 否则推荐先游离精索, 待精索被游离和悬吊后, 疝囊很自然在内环处显现, 而且不用打开精索, 切断提睾肌, 避免了术后睾丸下降,也避免了损伤精索内神经血管束, 减少了术后腹股沟区和睾丸疼痛的发生几率。③游离精索是寻找疝囊和后期放置聚丙烯补片的关键。精索在耻骨结节上方行走并进入阴囊, 因此,在精索和耻骨结节之间有潜在的无血管区, 在此处容易分离,且出血少, 游离时将提睾肌和精索一起从腹横筋膜上解剖并悬吊起来, 利于下一步腹横筋膜表面放置聚丙烯补片。④填置的聚丙烯补片术后可能有20%的收缩率, 术者主张腹股沟区应游离充分, 补片下方覆盖区域超过耻骨2 cm, 且缝合固定补片时应注意避免缝合到骨膜, 否则术后的骨膜炎常常会出现腹股沟区的疼痛不适。外侧用普利灵缝线连续缝合, 内侧可用可吸收线间断缝合, 线结起固定作用即可, 不宜过紧。

综上所述, 李金斯坦式腹股沟疝修补术治疗老年腹股沟疝患者, 具有手术简单、安全可靠、复发率低的优势, 局部麻醉或腰硬联合麻醉下进行, 更加适合腹壁肌肉组织退变、萎缩、松弛的老年患者, 值得临床推广。