子宫动脉化疗栓塞术联合超声监测下高危清宫术治疗剖宫产疤痕妊娠的临床价值

陈文忠 钟粤明 陈 猛 苏尔育 罗国林 田纪云 李 俊 宋 凯

CSP指有剖宫产史孕妇, 孕囊或胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处, 是一种特殊部位的异位妊娠, 为剖宫产的远期并发症之一［1］, 一经确诊应及早终止妊娠。过去由于对CSP的认识不足, 因诊断不及时或处理不当造成患者出血过多, 为挽救患者生命而行子宫切除术的情况时有发生。近年来, 随着诊断水平的提高、治疗方法的改进及多学科的合作, 为CSP的安全治疗提供了多种选择, 现将本院从2012年8月～2017年10月采用子宫动脉化疗栓塞术联合超声监测下高危清宫术治疗CSP的86例患者的治疗效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012 年8月～2017 年10月本院收治的86例CSP患者作为研究对象, 年龄23 ～44岁, 平均年龄(32.8±6.4)岁, 均有剖宫产病史, 其中2次剖宫产史18例。上次剖宫产距离本次妊娠时间为8个月～12年。停经时间49～65 d, 平均停经时间 52 d, 其中 69 例有不规则阴道流血。尿妊娠试验均阳性 , 血 β-HCG 2181.0～73067 U/L。86 例均经超声诊断子宫切口疤痕妊娠, 孕囊或混合性包块位于子宫峡部前壁剖宫产瘢痕部位, 直径大小 1.5～3.8 cm。其中28例术前经磁共振成像(MRI)检查进一步证实。

1.2 方法 患者均采用子宫动脉化疗栓塞术联合超声监测下高危清宫术治疗。具体如下。采用Seldinger穿刺技术经右侧股动脉穿刺置入5F血管鞘, 透视下将5F Cobra导管插至左侧髂内动脉并行血管造影, 观察子宫动脉开口位置及子宫动脉走行。然后在超滑导丝引导下将导管超选择插至左侧子宫动脉内, 先缓慢灌注甲氨蝶呤(MTX)后, 用明胶海绵颗粒栓塞剂(710～1000 μm)栓塞左侧子宫动脉；利用导管成攀技术进入右侧髂内动脉重复上述过程进行右侧子宫动脉药物灌注及栓塞治疗。栓塞后24～48 h在超声监测下清宫治疗。

对于妊娠物与膀胱之间的子宫肌层＜0.1 cm, 甚至已凸向膀胱者, 栓塞治疗后采取疤痕病灶切除术, 未纳入该组病例。本组病例中超声提示妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层最薄者仅为 0.1 cm。

甲氨蝶呤用量为70～100 mg, 左右子宫动脉各灌注总量的1/3, 另外1/3甲氨蝶呤与明胶海绵颗粒栓塞剂混合使用。

2 结果

86例患者均成功实施了超选择性双侧子宫动脉甲氨蝶呤灌注及栓塞治疗, 术前出血患者介入栓塞后迅速止血。其中64例栓塞术中及术后出现下腹部疼痛, 经对症处理后缓解。栓塞后24～48 h在超声监测下行清宫术, 清宫过程顺利,术中出血量约 10～80 ml, 未出现大出血、盆腔感染病例 , 保留了子宫。术后1周内即可出院, 血HCG术后14～28 d恢复正常。随访3～6个月, 所有患者均未出现卵巢早衰或继发性闭经等现象。

3 讨论

近年来, 随着剖宫产率的逐年增加, 以及我国二孩生育政策的放开, CSP的发生率呈上升趋势。其发生与剖宫产术后疤痕处组织缺陷有关［2］。Jurkovic等［3］认为可能为患者孕囊或滋养叶细胞通过微观可见的裂隙种植于有缺陷的疤痕部处有关。

疤痕部位妊娠一旦确诊, 需立即终止妊娠。由于剖宫产损伤了子宫内膜, 疤痕部位以结缔组织为主, 底蜕膜发育不良或缺损, 滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层, 并不断生长, 绒毛与子宫肌层粘连植入, 甚至穿透子宫肌层。若按常规行清宫术, 可致术中子宫破裂及发生难以控制的大出血而行子宫切除术［4-6］。

对于CSP的治疗方法有多种选择, 主要取决于患者的孕周、血 β-HCG 值、胚囊直径、出血量及一般情况等［7,8］。治疗原则为尽早发现, 尽早治疗, 减少并发症, 保障患者的安全, 避免期待治疗和盲目刮宫。

随诊介入放射学技术的发展, 子宫动脉栓塞术已经在治疗妇产科出血疾病成为首选方法［9,10］。由于子宫疤痕处血流主要来自从髂内动脉的脏支发出的子宫动脉, 本院采用超选择插管至双侧子宫动脉灌注甲氨蝶呤, 有效地提高病变部位的药物浓度, 从而最大限度地发挥甲氨蝶呤抑制滋养细胞生长, 使绒毛变性坏死的作用。明胶海绵颗粒栓塞剂(710～1000 μm)栓塞双侧子宫动脉 , 可迅速控制阴道流血 , 并延长甲氨蝶呤在病变部位的释放时间, 也使滋养细胞因血管栓塞而缺血坏死, 从而增加治疗效果［11-13］。

由于已进行了双侧子宫动脉栓塞, 大大减少了因清宫术所致大出血的可能性。采取子宫动脉栓塞术后24～48 h行清宫术, 因为此时病灶已经局部缺血、缺氧坏死, 同时子宫动脉内的血栓已经形成, 明胶海绵此时也未被吸收, 子宫侧支循环尚未建立, 故能有效的防止清宫术中的大出血, 易于清宫术的进行, 一定程度上缩短患者的住院时间, 减轻患者的经济负担。

明胶海绵属于无毒、无抗原性的蛋白胶类物质, 不易发生排斥反应 , 是一种中效栓塞剂［7］。选择 710～1000 μm 大小的明胶海绵颗粒既能暂时阻断子宫的大部分血供, 又可减少因栓塞颗粒过小导致动脉末梢栓塞带来的持续腹痛, 甚至子宫内膜坏死、萎缩等［14,15］。本组64例栓塞术中及术后出现下腹部疼痛, 均经对症处理后很快得到缓解, 随访3～6个月,所有患者均未出现卵巢早衰或继发性闭经等现象。

综上所述, 子宫动脉化疗栓塞术联合超声监测下高危清宫术治疗CSP具有创伤小、并发症少、术后恢复快、疗效确切、能保留子宫的优势, 值得临床推广应用。