四肢骨折内固定取出相关问题的临床研究

任绍东 陈泽群 屠永刚 马邦兴 张史飞 袁浩彬

随着现代交通及工业的快速发展, 给人们带来便利的同时, 也带来了事故伤害, 我国的交通及工业事故发生居高不下, 尤其是东莞这个生产加工工业城市, 每年四肢骨折内固定手术病例高达2万多例, 随之带来的是后续内固定物取出手术。手术量大, 医疗技术的提高, 内固定物取出方法较多［1,2］, 临床所遇见问题也较多 , 常平医院在内固定取出方面进行了改进并系统研究, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3月～2017年12月本科收治的四肢内固定术后, 内固定取出病例200例, 内固定取出困难19例, 其中螺钉滑丝16个, 螺钉卡死5个, 股骨钢板螺钉滑丝8个、卡死2个, 胫骨螺钉滑丝3个、卡死1个, 肱骨螺钉滑丝3个, 尺骨螺钉滑丝2个, 桡骨螺钉滑丝1个,股骨颈空心螺钉卡死2个, 瘢痕切除及美容缝合66例, 钉孔用骨蜡封口50例, “鸡尾酒”(氨甲环酸30～50 ml+罗哌卡因300 mg)皮下注射镇痛36例。

1.2 方法

1.2.1 螺钉滑丝 均为内六角及梅花形钉帽, 由于螺钉过紧, 拧转数次后滑丝, 采取反向丝攻压紧后拧出, 若仍不能拧动, 加用自制的压紧装置, 再用反向丝攻拧出。

1.2.2 螺钉卡死 采用加压装置及反向丝攻均不能取出可判断为螺钉卡死, 一般可采用剪板法、钉尾打磨法和板钉旋出法。前者是用大力剪在钉孔处将钢板剪断, 移去剪断之钢板, 再用断钉取出器夹住钉帽取出。若钢板厚而宽大, 剪板法困难 , 则采用钉尾打磨法, 用6.5(上肢 )～8.0(下肢)的金刚钻头, 将螺帽钻碎。(注意金属碎屑切勿留于切口内), 将钢板取出后, 断钉钉尾可漏出骨皮质表面少许, 可用特制断钉取出器将钉杆取出［3］, 若仍不能取出, 则用空心钻套住钉杆,延钉杆方向钻通两侧骨皮质, 可将钉杆及连带少许骨质一并取出。若只有单根螺钉卡死且钢板较薄, 可将钉孔两侧钢板折弯, 逆时针转动钢板, 可连同卡死螺钉一同旋出, 这是一种简便可行的方法。

1.2.3 切口瘢痕的处理 涉及两个问题, 即出血及美观问题, 若沿原切口的瘢痕切开, 往往切口缘渗血多, 同时切口瘢痕不美观。本课题组处理方法是：离切口瘢痕两侧各约2～3 mm, 基本达到正常皮肤组织 , 切除全部瘢痕呈“V”字形 ,这样切口对合好, 不留死腔, 切口缘为正常组织而非瘢痕组织, 因而渗血出血均少。关闭切口采用皮下美容缝合。

1.2.4 止血问题 止血带下取内固定结束后务必要放松止血带, 彻底止血。或者在无止血带下取出内固定, 边切边止血,这是比较好的方法, 一般术后伤口出血较少, 恢复快。内固定取出后, 骨骼上的钉孔出血, 一般情况出血较少无需处理,若出血多, 可用骨蜡封口止血。

1.2.5 止痛及快速康复 内固定取出后影响早期康复的主要原因是切口疼痛。因骨折部位已愈合, 即使取出内固定,也不致产生骨折不稳定而带来的疼痛。其疼痛基本上来自于皮肤及皮下层的末梢神经。因此, 若要使患者早康复(无痛),常规使用止痛“鸡尾酒”切口创面下注射, 临床效果很显著。

2 结果

1例取出失败, 16例螺钉滑丝采用反向丝攻配合自制的压紧装置取出, 5例钢板螺钉卡死, 采用磨钻头将钉帽磨碎,再将钢板出, 其余螺杆用自制的空心钻将其取出, 单根螺钉卡死, 也可采用钢板折弯后逆时针方向转动取出。对于瘢痕较大或外露部位的瘢痕, 采用“V”形瘢痕切除且行皮下美容缝合。对于取钉后钉孔出血明显的采用骨蜡封口, 皮肤和皮下出血采用电刀边切边止血, 一般不用止血带。缝合皮肤前在皮下注射“鸡尾酒”起到镇痛及止血作用。可达到术后2 h快速康复的目的。

3 讨论

临床骨折内固定取出常出现以下几大问题：①取出困难,随着钛合金锁定钢板的广泛使用, 较316不锈钢板及非锁定普通钢板取出困难的几率明显增加, 若取出困难时, 采取强硬手段往往会造成再骨折, 或血管神经及软组织的损伤, 必须采取合理的方法和专用工具, 针对取出困难的不同原因采用不同的处理方法［4］。②取钉后钉孔及软组织出血问题, 若止血不当, 可造成血肿、感染及患者恐惧心理, 另外若采用止血带下内固定取出, 往往在放去止血带后会出现出血, 量大, 血肿等并发症。③瘢痕处理关系到切口愈合及美观问题,应加以重视, 可以分段小切口内固定物取出, 有学者报道关节镜辅助取出内固定［5-8］。④镇痛及快速康复问题, 一般情况下内固定取出后切口疼痛, 影响早日功能康复, 必须在无痛状态下方能做到快速康复的目的。若能在术后数小时内功能恢复到近术前状态, 则内固定取出术无需住院治疗, 大大减轻患者的经济负担及缩短治疗时间。

3.1 螺钉滑丝及卡死内固定材料及操作方法的因素及预防措施 自锁定钢板应用与临床以来, 由于钉尾与钢板锁定孔之间存在支配关系(螺纹关系), 在螺纹错扣时拧入过紧, 很容易造成螺钉滑丝或者卡死现象, 另外, 钢板形状与骨骼不贴合时, 往往需要折弯钢板, 弯板时常造成锁定孔变形, 拧入螺钉后, 尤其是强力拧入时, 也易造成螺钉滑丝及卡死。因此预防以上情况的发生, 在安装锁定螺钉时, 尽量使用合适的安装工具, 合理使用锁定套筒, 对骨质较硬的患者使用丝攻, 并使用扭力螺丝刀, 切记强力拧入过紧, 在安装螺钉时, 发现拧滑, 须更换螺钉, 以免日后取钉时带来更大损伤。另外, 锁定钢板在贴合欠佳时也无需弯板, 因此锁定钢板并非需要完全吻合。数字代接骨板是避免术中弯板的有效选择。半螺纹拉力螺钉也是取钉困难的一个常见原因, 因为这种螺钉后半段部位细且直, 骨痂生长将其包裹较紧, 粗大的螺纹部通过细小的孔道时往往造成阻挠, 一旦出现旋出困难, 不要急于旋出, 可在钉旁用克氏针钻孔, 扩大通道后再旋出。

3.2 螺钉滑丝及卡死患者方面因素及预防措施 包括延迟取钉、骨质硬化、骨痂生长过薄。对于延迟取钉患者做好取钉困难的思想准备［9,10］, 取钉时备好各种取钉专用工具。对于骨质硬化患者, 尤其石骨症患者安装钉板时严格按照锁定钢板安装程序, 包括丝攻开路, 位置导路器的使用, 选用大小合适的螺钉, 拧入切记过紧, 必要时使用扭力螺丝刀。若在取钉时一旦出现困难, 切勿动作粗鲁, 以免引起再骨折。

总之, 内固定取出, 尤其是钢板螺钉取出时出现困难,临床上并不少见, 也有许多专家对此进行了系统的研究并出现各种特殊工具, 取得良好的效果。关键问题在于术者的重视。另外在内固定取出中还有一系列的问题要加以重视, 如：出血问题, 瘢痕处理问题, 术后疼痛及早期快速康复问题,均须临床医生加以重视, 以满足患者更多的需求。