鼻咽纤维血管瘤鼻内镜下微创术的治疗分析与临床研究

张 峰

（辽宁省辽阳市第二人民医院耳鼻喉科，辽宁 辽阳 111000）

鼻咽纤维血管瘤（nasopharyngeal angiofibroma）是青少年中常见的鼻咽部肿瘤，多发于男性，又称男性青春期鼻咽纤维血管瘤。由于部位隐蔽，给诊断及治疗带来很大困难，不及时治疗容易产生严重并发症。传统手术方法创伤大，并发症多[1-2]。随着外科微创技术的快速发展和影像诊断技术的普及，鼻咽纤维血管瘤的早期发现和适用微创治疗患者越来越多。本院2014年1月至2016年12月共收治鼻咽纤维行血管瘤患者30例，全部采用鼻内镜下微创手术治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组15例均为男性，年龄最大29岁，最小11岁；病程半个月～2年。28例因反复多次鼻出血入院，6例首发鼻腔大出血收治入院，8例患者行鼻出血微波热凝术中鼻内镜检查发现，其他因耳鸣、耳闷塞感者、伴听力下降、鼻塞、脓涕多、头昏痛等不适症状就诊时发现。术前按Radkowsi分类法进行分类[3-4]：1a期16例，为肿瘤位于鼻和（或）鼻咽穹隆部；2b期8例，扩展进入一个或多个鼻窦；2a期4例，侵犯入翼上颌窝；2b期2例，侵犯整个翼上颌窝，伴眶骨破坏。本组无2c期和3期病例。22例为广基型，包括肿物基部位于鼻咽顶后壁12例，鼻咽顶后壁加鼻中隔后部加后鼻孔上缘 6例，位于中下甲后端和鼻中隔后缘4例；肿物为蒂型肿物8例。术前所有病例均经过病理证实为鼻咽纤维血管瘤。

1.2 方法：1a期、1b期患者肿物侵犯范围小，患者全麻状态下并行气管，调整鼻内镜位置，在电视直视下，先用0.2%肾上腺素棉片收缩鼻腔黏膜，充分暴露瘤体组织，使用美国施美得电动切割器，自上而下，由外向内切除瘤体组织，切除时尽量暴露肿物基底[5-6]，如有出血，这使用双极电凝止血，待视野清晰时继续手术，清除到肿物根部边缘约3 mm区域，操作时要清除彻底，一边将骨膜掀起，一边电凝，直到肿物基底部骨面完全剥离为止，使用无菌纱条将肿物向鼻咽方向推动，可应用卵圆钳沿口腔将肿物钳夹取出（当肿物较小时也可以从鼻腔取出）。鼻咽部及鼻腔填塞无菌纱条止血，若血流不止可电凝止血，再填纱条止血；2期病变均于术前进行肿瘤供血血管栓塞，全麻生后在鼻内镜下手术，由于肿瘤供血血管栓塞术中出血较少，手术方法同1期患者。3～4 d后将纱条取出，术前配血2000 mL备用，本组有2例出血超过800 mL，术中输血2000 mL。术后使用抗生素预防感染。

2 结 果

本组30例行鼻咽纤维血管瘤切除术患者中，一次性治愈28例，随访1年未见复发；2例肿物侵犯眶骨患者术后6个月时复发，后转诊中国医科大学附属医院治愈。2例患者出血约1500 mL，输血后完成手术，其余患者术中出血均＜800 mL，术后无其他严重并发症出现，仅2例出现鼻腔粘连经松解术后缓解。

3 讨 论

鼻咽纤维血管瘤几乎只发生于青春期男性患者是学者最早提出性激素依赖学说，认为该病是由雌激素不足或雄激素相对过多引起的，由雄性激素刺激血管纤维组织增生形成。由于发病部位特殊，瘤体组织血管丰富，且血管弹性不足，手术空间狭小，容易引发大出血，常规手术风险大。本病诊断主要依据临床症状结合鼻部CT影像显示及鼻内镜检查判断，本组有28例患者有反复鼻出血史，有8例患者在治疗鼻出血时首先发现肿物。对男性青少年有反复鼻出血史者，如果出血来自鼻腔后段，应进行详细的鉴别诊断，可做鼻部影像检查和鼻内镜检查。鼻咽纤维血管瘤文献报道的手术方法[7-8]很多，如经上颌窦进路、经鼻进路、经鼻侧切进路、经颞下窝进路和Le fortl截骨术、经颅面联合进路等。外科微创技术的快速发展和影像诊断技术的普及，使鼻咽纤维血管瘤的早期发现和使用鼻内镜治疗技术越来越成熟。

据报道，鼻内镜下微创手术法能有效地切除Radkowsi分类法[9-10]中的la型、lb型、2a型、2b型和3a型的肿瘤，与本组手术病例一致。鼻咽纤维血管瘤传统手术方法缺点为手术时间长，术中出血多，操作空间小，操作目标不明确，易损伤邻近组织器官，面部容易留下手术瘢痕，报道复发率高达30%～50%。鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤摘除术还具有鼻内镜术出血少、并发症低、住院时间少复发率低的优点。2型病变范围广者，术前行肿瘤供血血管栓塞，能有效解决术中出血多的难题，由于鼻内镜下术后面部无瘢痕，鼻腔的生理功能恢复好，复发率低等优点，越来越为患者所接受[11-12]。