“新医改”下的村医财政补贴政策研究

朱丽莎

（武汉大学政治与公共管理学院，湖北武汉430072）

一、研究背景

2015年9 月国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，要求健全以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设，实现优质医疗资源有序有效下沉，到2020年，形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。在这一政策背景下，充分发挥乡村医生初级医疗制度“守门人”的作用，对分级诊疗制度的建设尤为重要。但是，2009年新医改实施以来，尽管国家对农村基层医疗的财政投入力度不断加大，却仍不能扭转村医收入大幅下降、财政补贴却不能及时、足额到位的现象，严重影响了村医工作的积极性，甚至引发村医罢工、转行和村卫生室数量大幅减少等问题，导致农村地区的医疗体系面临“守门人”后继无人的危险。

二、问题的提出

（一）新医改之后村医其他收入下降，更加依赖于政府的财政补贴

基本药品零差率制度施行之前，村医收入来源有三个部分：药品利润、医疗服务收入和财政补贴，其中药品加价收入是村卫生室收入的主要来源，最高可以占到村医年收入80%。中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心于2011年9月通过互联网对全国26个省份3000余名村医开展了“中国乡村医生生存状况调查”。调查结果显示，受访村医在实行基本药物零差价之前的人均年收入为24902元。新医改施行之后，收入大幅下降，平均为10444元，降幅高达58.06%。并且村医采购基本药物往往需要自行垫付货款，药品销售后资金才能回笼，这其中采购、储存的费用以及药品损耗都要由村医自行承担，因此零差率制度实施后，减少的远不止药品加价收入部分。

对于收入下降，相关政策提供的补偿渠道是增加医疗服务收入和财政补偿。但村医开展的诊疗项目往往非常单一。在农村地区，由于村医与村民的特殊关系，出诊、诊断等医疗服务基本是无偿提供的，实际能够收取的费用大多为静脉注射、皮试等小项目。可见，相关政策中提出的增加医疗服务收入的做法，不论是依靠提高医疗服务价格，还是增加医疗服务项目，在村卫生室都不具有可操作性。

由此可见，新医改之后，财政补贴对村医收入的影响较以前变得更加重要。为了支持基层医疗建设和发展，近年来，中央和地方对基层医疗机构的财政投入大幅增长。（见图1）

（二）对村医的财政补贴不能及时、足额发放成为一种普遍现象

图1：全国财政对基层医疗卫生机构的财政支出

上级对村医的财政补贴包括药品零差率补贴和基本公共卫生服务经费补贴，下面分别说明这两部分补贴的实施情况。

1.基本公共卫生服务经费补贴

乡镇卫生院和村医都提供公共卫生服务，因此二者共同享有公共卫生经费补贴。按照规定，乡镇卫生院与村卫生室各分配60%和40%，并且应按照村医的实际服务量，实行年初预拨，年中考核增拨，年末考核兑现。

图2：人均基本公共卫生服务经费补贴

由图2可以看出，基本公共卫生服务经费的补贴标准近年来稳定上升。并且国家公共卫生补贴一直在向村卫生室和村医倾斜，国家卫计委明文规定：2014年农村地区新增的人均5元经费全部用于村卫生室，城市地区新增经费统筹用于社区卫生服务中心和服务站；2015年的补贴增量全部用于支付村医提供的基本公共卫生服务。

各地往往通过考核公共卫生服务中比较容易衡量的一项——村医建立居民健康档案的情况来发放该项补贴。但是，中国社科院的调查显示，上级对村医建档工作有相应补偿并已到位的比例仅为39.3%。政策规定每份档案的平均补偿金额为4.7元，但已到位每份档案的平均补偿金额仅为2.5元。

2.基本药品零差率补贴

除了本该属于村医的基本公共卫生服务补贴没有及时、足额到位，基本药品零差率补贴也存在截留和拖欠问题。在社科院的调查中，仅有44.8%的调查对象得到了政府给予的零差率补偿。其中，每年按固定额度对村医进行补偿的比重为67.2%，事后凭药品销售处方或票据从政府有关机构报销的比重为12.5%。平均补偿金额为6620元，政府补偿可在3个月内抵达的比例为54.0%，需要7-12个月抵达的比例为21.0%。社科院的调查也显示，72.58%的受访村医表示各类补贴会被上级克扣，其中19.09%的人反映这种现象经常发生。仅有27.42%的人表示没有发生此类现象。

（三）财政补贴不到位削弱了农村基层医疗建设

新医改之后，由于基本药物零差率制度的实施使村医失去了主要的收入来源——药品加价收入。基本药品需要村医自行采购，预先垫付货款，从而增加了村医的负担。与此同时，相关财政补贴不能及时、足额到位，对于村卫生室的运转更是雪上加霜，直接影响了我国农村的基层医疗建设。主要表现在以下几个方面：

近几年村卫生室数量急剧下降

由表2可以看出，近三年来，村卫生室数量呈大幅下降趋势。新医改实施六年后，即截止2015年8月底，全国村卫生室的数量尚不及改革刚开始实施第二年——2010年同期的数量。

表1：全国村卫生室数量

2.村医对现状普遍不满，甚至引发罢工事件

社科院的调查显示，96.04%的受访者对目前从事的村医工作都表示很不满意；其中，准备彻底转行的村医占45.37%，仅1.45%表示对村医工作非常满意。笔者统计发现，近年来，全国各地也出现了多起村医罢工事件（见表3）。

表2：近年来全国各地村医罢工事件统计

三、村医财政补贴不能及时足额到位的原因

（一）根本原因：村医处于医疗服务供方等级制度的最底层

我国的整个医疗服务体系是公立机构占据主导地位的格局，从而形成了严格的行政等级制。因此，医疗资源也是按照行政等级制度来分配，级别越高的医疗机构获得的资源（包括政府的财政补贴）越多，而处于最底层的基层医疗机构获得的肯定是最差、最少的资源。村医是整个医疗服务等级制体系的最底层，并且不是国家雇员，却受包括村卫生院在内的多层级管理，自然就成为了最弱势群体，有义务和责任，但却没有权益和保障。因此，本应属于村医的财政补贴被上级以考核等名义层层截留、拖欠就成为了常见的现象。

（二）重要原因：乡村卫生服务一体化管理体制导致村卫生室与乡镇卫生院矛盾激化

由于乡村卫生服务一体化管理体制，乡镇卫生院直接管辖村卫生室，后者的业务和经费来源受制于乡镇卫生院；但在业务和收入上二者又相互竞争，突出表现在新农合资金和公共卫生补贴，乡镇卫生院和村卫生室的收入是此消彼长的。而村医不属于国有事业单位，因此处境更加被动。

以基本公共卫生服务经费补贴为例。按照国家规定，乡镇卫生院与村卫生室共同享有这笔补贴，二者的分配比例分别是60%和40%。乡镇卫生院作为公卫经费的受益者，同时又是公共卫生经费的考核者身份，于是这笔财政补贴分配的效率和公平性就很难得到保证。尽管近两年来，国家要求公卫经费每年的增量部分都应用于村卫生室和村医。但在实际操作中，该补贴被克扣、拖欠的现象并没有得到改善。例如，在2013年央视对安徽省灵璧县朝阳镇崔楼村村医的调查中，按照当地标准，每建一份居民健康档案，村医应该拿到8.75元的公卫经费补贴。但县卫生局以考核为名，先扣下4.75元。接下来，朝阳镇卫生院也以考核为理由扣下2.5元，到村医手里就只剩下了1.5元。社科院的调查也显示，超过一半以上（58.23%）的受访村医认为新医改的最大受益者是乡镇卫生院，仅有1人认为村医从医改中获利最大。这也从某种角度说明了村医和乡镇卫生院之间存在的矛盾。

（三）其他原因：硬约束的总额制进一步压缩了村医补贴

我国各地方对基层医疗服务的政府购买，通常采取总额制的方法。同时，由于存在“以收定支，不得列赤字”等预算规定，对医疗费用总额的控制实行的是硬约束，而不是随实际情况可加以调整的软约束机制。虽然总额制的确较好地控制了医疗费用的规模，但合理确定乡镇地区基层医疗费用本身就是一个难题。因此，在实践中，往往出现为了控制总费用而压缩补贴的情况。甚至为了严控补贴规模，一些地方出台了一些极不合理的规定。例如，2013年，安徽省灵璧县朝阳镇就规定只补助村民输液的费用，而不补助开处方的费用。于是村医为了获得补贴，往往诱导患者输液，而不是吃药，从而导致滥用抗生素的后果。

四、提高对村医财政补贴效率的建议

（一）继续加大财政支持力度

新医改之前，虽然政府对村医的财政补贴力度不足，但是村医通过药品加价能保证较好的收入水平，这就是我国农村地区基层医疗体系原有的平衡。新医改打破了这一平衡：基本药品零差率制度的实施使村医失去了主要的收入来源。那么为了保证村医收入水平不下降过多，从而保证他们的工作积极性，就必须要政府通过更加有力的财政支持，构建新的平衡。

尽管近年来政府不断增加对基层医疗机构的财政投入，但总的财政支持力度仍然是不够的。以基本公共卫生经费补贴为例，该项补贴从2010年的人均15元增加到了2016人均45元，翻了两倍。但是每年人均45元的标准仍然是不高的。财政投入的不足也是政府在购买基层医疗服务时往往采取硬约束的总额制的重要原因。因此，继续加大各级政府对农村基层医疗的财政支持力度是十分必要的。尤其是对于一些经济较落后的省份，中央要继续加大转移支付的力度。

（二）改革政府购买基层医疗服务的支付方式

目前我国政府在购买基层医疗服务时往往采取硬约束的总额制，往往会出现为了控制总额而压缩对村医的财政补贴的情况。更重要的是，作为考核者的乡镇卫生院与被考核的村卫生室之间存在财政补贴资源上的竞争关系，在总额制下，就更容易出现乡镇卫生院将任务摊派给村卫生室，却以考核名义对本该属于村医的补贴进行克扣。

因此，建议政府将支付方式由总额制改为按人头付费。按人头付费的方式不仅简单、管理成本低，并且同样能够有效地控制医疗费用，目前许多国家都将其应用于本国初级卫生保健项目的支付。更关键的是，在这一支付方式下，由村民在乡镇卫生院和村卫生室之间自主选择由谁提供医疗服务，二者谁提供服务，谁就得到补助资金，从而能有效地解决总额制的弊端。

（三）创新村医的绩效考核和补贴支付形式

县级卫生局和乡镇卫生院往往以考核为名义，对本该属于村医的补贴克扣。建议加强对村卫生室进行信息化建设，建立村民电子健康档案，而不是传统的纸质档案。村民刷医保卡的信息也直接传入联网的数据库中。通过计算机联网，实现省级卫生部门直接对村医的工作进行远程考核，并通过电子汇款、网络汇款等方式。直接将补贴打入村医的账户中，避免层层经手导致的层层截留。需要注意的是，村卫生室信息化建设中，政府要尽可能多地承担改造的费用，杜绝以设备改造等名义增加村医负担的现象。

（四）改革基本药品零差率制度，减轻政府财政支出的负担

社科院的调查显示，基本药物目录在实践中无法满足用药需求，造成病人流失严重，影响村卫生室收入；零差率制度使村医们的收入锐减。关于财政补偿资金不能弥补村医收入下降的问题，虽然上级截留、占有是部分原因，但更值得关注的是，即使是经济发达、财政实力雄厚的地区也难以弥补新医改后基层医疗机构收入的大幅下降。因此，改革目前的药品购销制度十分必要。具体而言，可以在省级集中招标的同时，继续施行挂网招标，不将挂网招标价格直接作为药品售价，而作为最高限价；其次，要恢复村医自主采购药品的权力，允许供货商和村医协商确定采购价。通过药品购销制度的改革，适当提高村医从销售药品中获得的收入，从而缓解政府财政支出的压力。

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