卢德维希咽峡炎的治疗

梁一雷 权方祥

卢德维希咽峡炎(ludwig’s angina)是皮下、筋膜下、肌间隙蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染, 通常合并多种细菌感染。病原菌以腐败坏死性细菌为主, 又称腐败坏死性口底蜂窝组织炎。本文就卢德维希咽峡炎的病因、临床表现及治疗作一综述。

1 病因与机制

卢德维希咽峡炎是由于口腔颌面部腔隙多, 存在大量致病和非致病菌, 并与鼻腔咽喉相通, 温度、湿度适宜细菌生长繁殖, 较容易发生感染, 多见于牙源性引起的根尖周炎、牙周脓肿以及急性扁桃体炎, 咽喉、颈部异物感染, 喉部及上呼吸道感染也可引起。间隙内结缔组织较为疏松, 口腔颌面部淋巴及血液循环丰富, 静脉瓣较少或缺如, 细菌容易扩散, 上可通过翼颌间隙达颅内, 下可经深筋膜与胸腔脏器如纵隔、心包等相通, 容易引起颅内、纵隔及心包的并发症［1］。局部及全身感染严重, 可导致败血症、中毒性休克、纵隔感染及上呼吸道梗阻等重大并发症, 发病急, 预后差, 病死率高, 平均20%～30%［2］。特别是老年人免疫功能减退以及伴有全身和口腔解剖生理增龄性变化的患者, 病情更容易发展,所以口底多间隙感染严重性的认识对于预防严重并发症尤为关键。

2 临床表现

卢德维希咽峡炎临床症状表现为起病急、病情发展快、发热、寒战、咽部红肿疼痛、吞咽困难, 严重时表情淡漠、反应迟钝等中毒性休克症状；并可出现呼吸困难和呼吸衰竭症状, 缺氧性紫癜, 吸气时喉鸣音及胸廓软组织凹陷。查血常规白细胞增高等, 检查可发现患牙常伴根尖周炎、根尖脓肿等病史。局部表现可因病变区域、深度和广度不同而略有差异, 具体包括：①舌根口底肿胀, 舌僵硬, 抵住腭部, 形成“二重舌”, 造成呼吸困难；②颈部肿胀有指凹性水肿, 捻发音, 感觉麻木, 伴皮下气肿；③颈、胸部皮肤广泛肿胀, 僵硬,压痛明显；④下颌运动障碍, 开口受限, 呈半开口状。

3 治疗方法

卢德维希咽峡炎治疗方法可分病因治疗、手术治疗以及物理治疗等；因涉及部位广泛, 所以涉及到多学科联合治疗。具体如下。

3.1 病因治疗

3.1.1 去除引起感染的因素 ①牙源性感染：a.智齿冠周炎：局部(双氧水+生理盐水)反复冲洗, 上药(碘甘油等)；b.根尖及牙周脓肿：行患牙根管及牙周治疗+局部切开排脓；c.颌骨骨髓炎：炎症控制后去除坏死组织。②腺源性感染：涎石症(炎症控制后取出结石)。

3.1.2 药物治疗 早期即给予大剂量青霉素类、头孢类等广谱抗生素, 并联合应用抗厌氧菌药物, 待细菌培养及药敏结果报告后选用敏感抗生素。由于其危险及特殊性, 抗生素使用应及早、广谱、足量、足疗程及联合用药, 并应用糖皮质激素以减轻炎症水肿［3］。

3.2 手术治疗 当卢德维希咽峡炎尚未形成脓肿或全身无中毒症状时暂选择保守治疗, 若保守治疗后炎症未减轻或进一步加重时, 选择手术治疗。

3.2.1 脓肿切开 处理原则为早期切开, 广泛引流, 感染的组织呈暗灰色, 有腐败恶臭, 在切开引流同时及时祛除腐败坏死组织, 反复冲洗, 直至生成新鲜组织。气道阻塞和纵隔感染是广泛面部蜂窝组织炎最严重的并发症, 上官城芳等［4］学者临床统计约22%的纵隔脓肿是由颈深部感染的下扩散所致, 相关学者［5］也认为由颈深筋膜间隙感染危及生命, 死亡率高达40%～50%。根据临床表现、超声、X线及CT等影像学检查确定脓肿形成后切开, 如发现皮下肌间隔积气、上纵隔积气, 单侧或双侧胸腔积液即行颈部及纵隔引流, 从锁骨上窝脓腔入路安置负压引流管进行胸腔闭式引流［6］。感染后筋膜组织如浸含脓液的棉絮, 单纯切开并不能使脓液排出, 切开引流同时及时去除腐败坏死筋膜组织, 冲洗, 促进生成新鲜组织［7］。

常用的引流方式有: ①具有冲洗及负压作用的双管引流。②封闭式负压引流。封闭式负压引流的主要机制为使用敷料对创面进行覆盖, 通过负压吸附干净创面上的渗液, 装置中采用的透明生物半透膜能够有效的阻止细菌侵蚀, 减轻肿胀, 减少毒素对创面的侵害, 从而促进新鲜的肉芽组织生长, 降低创面感染率, 同时减轻医务人员的工作量, 减少频繁换药给患者带来的痛苦, 梁一雷等［8］采用封闭式负压引流与中厚皮片同期修复、治疗坏死性卢德维希咽峡炎所引起的面颈部皮肤大面积坏死效果理想。

3.2.2 气管切开 颈深筋膜分3个间隙, 气管前间隙、颈前间隙、椎前间隙从颅底直到横膈都是相通的, 感染可以扩散到纵隔, 称为“危险间隙”［9］。当感染严重、脓肿较大时压迫咽喉部及气管可引起呼吸困难, 严重者窒息, 此时需要气管切开, 保证气道通畅。同时矫正中毒性休克、定期复查胸片,检测肺部感染及纵隔感染进展, 血培养并调整抗生素, 输血制品矫正低蛋白血症, 待炎症完全控制后再拔气管插管［10］。

3.3 物理治疗

3.3.1 激光诊疗 激光可以被分为软硬激光, 硬能量输出较高, 主要用于外科手术中切割组织, 软激光能量输出较低,可以用于促进组织愈合。软激光治疗由于其波长能穿透生物组织, 作用于发色团或光敏分子, 二磷酸腺苷(ADP)通过线粒体细胞色素转化为三磷酸腺苷(ATP), 从而为细胞提供能量以及促进细胞代谢。相关学者［11］也总结认为：①激光作用于生物组织时会发生光化学反应、光热反应及光电磁反应,从而使炎性因子活性受限, 促进创面血液循环。②促进局部炎症吸收和消散。③提高机体细胞和体液免疫功能。④镇痛,穿透性强, 能降低末梢神经兴奋性和减少炎症递质而减轻疼痛。⑤促进细胞增生及肉芽上皮组织再生, 促进皮损愈合。作者在临床中发现, 在卢德维希咽峡炎后期应用激光局部辅助治疗有一定效果, 而严重感染期以封闭式负压引流效果更好。

3.3.2 高压氧辅助治疗 高压氧可以有效地改善细胞缺氧状态, 增强组织抗感染能力, 促进创面愈合, 也可提高组织氧分压, 改善组织修复机能减轻组织水肿［12］。

3.4 护理 ①观察引流情况。保持营养管、负压引流管(胸腔引流管)通畅, 并妥善固定, 以免脱出, 若出现阻塞现象,可用生理盐水或庆大霉素进行引流管冲洗疏通, 必要时更换引流装置；发现漏气先检查管道连接处, 若是薄膜密封不严可更换薄膜。观察尿管、引流管引流液颜色、性状及量；②生命体征的观察：监测血氧饱和度, 保证有效吸氧, 及时调整氧流量；③人工气道管理。行面罩给氧, 一方面起到保持气管湿润, 另一方面提高氧分压, 减少二氧化碳潴留；④饮食护理。患者饮食困难, 加之毒素和坏死产物的吸收,微循环障碍等因素, 容易引起营养缺乏、水电解质及酸碱平衡紊乱, 鼓励多进食高热量易消化、营养丰富的流食, 补充营养, 提高抵抗力［13］；⑤心理护理。卢德维希咽峡炎病情严重, 语音不清, 吞咽困难, 易产生焦虑恐惧心理, 需通过耐心、细致的解释, 取得患者信任, 主动配合治疗及护理；⑥预防并发症。定时翻身, 预防褥疮, 雾化吸入协助排痰；⑦保护性隔离。执行双向防护, 严格遵守手卫生规范；⑧出院指导。加强体能训练、增强体质、生活规律、劳逸结合等健康教育［14］。

3.5 多科联合治疗 由于卢德维希咽峡炎的特点, 仅靠局部治疗还远远不够, 应给予口腔颌面外科、胸外科、感染科、麻醉科等多学科联合治疗［15］。当出现全身症状时需及时对症处理, 密切观察生命体征, 必要时给予升压药、强心、利尿、肾上腺皮质激素等治疗, 防止感染性休克等并发症发生；同时保持水和电解质平衡, 予以少量多次补液、蛋白和输血等支持疗法, 及时纠正电解质紊乱和酸碱失衡。卢德维希咽峡炎常在全身麻醉下进行多次创面清理、封闭式负压引流装置安置、炎症控制后创面的植皮等［16］, 必要时还需胸科、显微外科的配合, 根据患者病情需要多学科同期进行。

4 小结

颌面间隙感染是口腔科常见病、多发病, 一般情况下经切开引流及抗感染治疗均取得良好的效果, 腐败卢德维希咽峡炎临床上罕见, 病症重, 治疗上有一定复杂性, 早期及时给予大剂量广谱抗生素药物, 必要时联合应用抗厌氧菌药物,待细菌培养及药敏结果报告后选用敏感抗生素, 抗生素使用应及早、广谱、足量、足疗程及联合用药, 必要时应用糖皮质激素, 同时矫正低蛋白血症及电解质紊乱；早期脓肿切开引流, 必要时全身麻醉下进行彻底清创、安置封闭式负压引流, 出现呼吸道阻塞立即行气管切开, 后期行高压氧、激光、植皮等综合性治疗。