社会技能训练在精神分裂症患者中的应用进展

窦娜娜 陈巧灵 白春杰

精神分裂症是精神疾病中最常见的精神疾病，病程迁延，致残率和复发率均较高，严重影响了患者的生活质量，为患者和家庭带来了极大的痛苦。精神障碍的患者同时存在社会功能失调与社会隔离，且多数在注意力、记忆力及执行力上存在认知障碍。通过提高分裂症患者的个人社会技能可以有效阻止过度的失能，降低家庭和照顾者的负担和压力[1-5]。Liberman等2003年提出了精神分裂症患者治疗康复一体化的概念，认为精神分裂症的治疗和康复应该是一个连续的过程。其中社会技能培训是康复治疗的重点，技能训练是指通过矫正错误的假设和消极的动机来建立正性期待，使患者保持应有的社会能力，同时对患者的不良行为给予矫正，使患者掌握健康的生活及社交能力，以此来逐步改善患者的社会功能缺损，以达到尽早重返社会的目的[6-8]。本文通过对国内外相关文献进行综合分析，

总结社会技能训练在精神分裂症患者康复过程中的应用进展，为更好地开展精神分裂症患者的康复护理提供指导。

1 社会技能训练的概述

1.1 概念 社会技能训练（social skill training，SST）是指应用行为矫正和学习理论的特殊原理增进学习生活中所需基本技能的训练方法。其目标是解决受训者角色功能的特殊缺损，通过学习和训练，使其在社会人际交往、自我照料及适应社会生活等方面的能力得到提高[9]。

1.2 SST简介 社会学习技能的创始人Paul和Lentz将这一技能应用到住院患者，这是最早将行为技能训练应用到精神分裂症患者中。后来社会技能在许多医院发展和应用并取得成功。这一程序技术包括建模、角色扮演、实践、重复、反馈、辅导及正性增强，而目前应用比较广泛的社会技能训练程式包括Liberman的独立生活技能及Bellack的社交技能训练教程。汪波等[10]于2009年制定了适用于我国精神分裂症患者的社会技能训练模式，其中包括语言交流、独立生活、症状、药物、社会交往五方面的训练，后续有研究者将此模式应用到精神分裂症患者的恢复过程中，研究表明社会技能训练对患者的康复具有积极的作用。

1.3 常用评估SST效果的工具

1.3.1 阳性与阴性症状量表（PANSS） 主要用于评定精神症状的有无及各项症状的严重程度，共33个条目，共有7级评分标准，依次为1分为无，2分很轻，3分轻度，4分中度，5分偏重，6分重度，7分极重度，评分越高表明症状越严重[11]。

1.3.2 精神患者社会功能评定量表（SSPI） 主要用于评估住院精神患者各项需求满足所应具备的各项功能，分为3个条目，日常生活能力、主动性和交往情况、社会技能，分数越低表明社会功能缺陷越严重[11]。

1.3.3 自知力与治疗态度问卷（ITAQ） McEvoy等于1989年研制，由张敬悬于1994年译制，用于评估患者对疾病的认识和态度，共11项，按0～2级评分，0分表示完全无自知力，1分表示存在部分自知力，2分表示自知力完整。得分越高，自知力越完整[11]。

1.3.4 护士用住院患者观察量表（NOISE） 该量表由Honigfeld G等于1965年编制，用于评定患者的行为障碍，共7个条目，采用5级评分法，依次为0分无，1分有时是或有时有，2分较常发生，3分经常发生，4分几乎总是如此[11]。

1.3.5 简明精神病评定量表（BPRS） 该量表由Overall和Gorham于1962年编制，用于评定患者病情的严重程度，共18个条目，7级评分，总分＞35分说明存在明显的精神症状，评分越高提示患者病情越严重[11]。

2 SST的应用效果

2.1 SST对精神分裂症患者阴性症状的影响 阴性症状是影响精神分裂症患者自知力恢复的一个重要因素，阴性症状与认知水平相关，且阴性症状的水平可以预测社会和职业功能。以阴性症状为主的精神分裂症主要表现为缺乏主动性、缺乏情感、社交退缩以及丧失礼仪等。虽然抗精神病药物对于改善精神分裂症患者的临床症状有很好的疗效，但对于以阴性症状为主的精神分裂症患者的作用甚微[5，12]。夏雪涛等[13]将86例恢复期精神分裂症患者随机分为社会技能训练组和单纯药物治疗组，对技能训练组的患者进行1次/月，共16个月的程式化技能训练，结果表明技能训练可以减轻分裂症患者的阴性症状。Granholm等[14]将149例符合纳入标准的精神分裂症患者随机分到认知技能训练组及常规治疗组，技能训练组患者经过9个月，36次，2 h/次的认知技能、解决问题技能、思维-转换技能的训练及1年的随访，发现技能训练组的阴性症状水平优于对照组，表明技能训练可以有效地改善阴性症状。

2.2 SST对社会功能的影响 精神分裂症是一种最为常见的严重的精神疾病，除了精神病性症状外，常常伴有严重的社会功能损伤，社会功能缺陷是精神障碍患者的重要特征[15]。随着精神障碍治疗目标和理念的不断更新，社会功能水平正逐渐成为诊断和疗效评估的重要指标[16-17]。Markov等[5]通过对30例患者进行3个月的社会技能训练，所有的患者均表现出从消极到积极的社会共鸣，社会交往的主动性和效能有所提高。Srmarder等[18]将社会技能训练与团体治疗进行对照研究，通过随访评估，结果表明，社交技能训练可以促进患者社会功能恢复。唐仕友等[19]将90例患者随机分为实验组和对照组，实验组患者进行1年的程式化社会技能训练，结果显示，实验组45例患者经训练后社会功能较对照组明显改善，训练对患者的全面康复是有效的。

2.3 SST对认知功能的影响 认知功能损害是精神分裂症患者的原发性核心症状，它可以影响患者的社会功能，降低患者的生活质量。许多研究表明，几乎所有的精神分裂症患者都存在不同程度的认知功能障碍。尽管认知功能障碍被公认为是普遍的问题，但这种社会技能缺失仍没有解决[6，20-22]。汪波等[23]将社会技能训练模式运用到急性症状控制后在门诊维持治疗的患者中，将96例患者随机分为程式化社会技能康复训练组和单纯药物维持治疗组进行临床对照研究，康复训练组经过1次/月，共24个月的训练，训练组患者的认知功能得到明显的改善。朱春燕等[24]将社会技能训练用于改善康复期精神分裂症患者的认知缺损，通过生活自理技能、人际交往的技能、抗精神病药的治疗作用以及副反应的识别、应付精神应激等技能的训练。经过12周的训练，结果表明有效的社会技能训练可以提高患者注意力、记忆力及执行功能，有效改善精神分裂症患者的认知功能。

2.4 SST对疾病复发的影响 精神分裂症是一类高复发的慢性疾病，病程多迁延，且易复发，首次发病经治疗康复者仅20%左右，剩余80%多数在2年内复发。10年以上不复发、不需治疗者仅占1/6，严重者可导致精神残疾[8]。而患者的院外治疗和康复未得到应有的重视，以致很多患者出院后自行减药或停药，常导致疾病反复发作。在预防疾病复发的过程中除了进行合适的药物维持治疗外，社会心理康复训练将起到重要作用已成为大多数学者的共识[8-9]。邱继红等[25]将73例康复期精神分裂症患者随机分为实验组与对照组，进行18个月，共32次，每次2小时的程式化社会技能训练，结果表明，研究组的疾病复发率显著低于对照组。国外学者对精神分裂症患者应用社会技能训练的27项研究进行了meta分析，得出的结论是社会技能训练可以缩短住院周期，降低复发率，可以获得持久的技能，提高社会适应能力[26]。

2.5 SST对生活质量及幸福感的影响 精神分裂症是我国主要的重症精神疾病，因疾病所带来的社会功能减退、社会技能丧失、工作能力下降使患者常感到沮丧、失望，且封闭式的住院治疗模式严重影响了长期住院的慢性精神分裂症患者的社会适应能力，因此造成患者整体生活质量下降。龙少红等[27]经过3个月的模仿训练、角色扮演、强化训练和生活实践四个方面的社会技能训练，观察组患者的康复状态、生活质量、满意度均高于对照组，增强了患者的自信、自尊程度，提高了患者的生活质量，增加了患者的总体幸福感。香港学者对分裂症患者进行5周的交流方式、开始友好的交流、保持友好的交流、愉快的结束交流以及综合以上四个方面的练习，并随访6个月，结果显示，技能训练可以显著提升患者的幸福感及生活质量[28]。

3 问题与展望

3.1 社会技能训练联合其他心理社会康复治疗可以提高疗效 我国现阶段的社会技能训练多数只单纯地应用社会技能训练，而研究表明，社会技能训练结合其他的心理社会康复治疗的效果要优于单纯的应用社会技能训练[29-30]。Tauber等[30]研究表明，参加技能培训的同时获得社会支持的患者人际交往能力和社会功能在训练后效果持续的时间更长。

3.2 对性别、年龄进行分层研究 由于男性和女性在性格和心理特征上存在差异，因此男女的行为特征、思维方式也显现出不同。这种差异会对分裂症患者产生不同的影响。且有研究表明，精神分裂症患者社会功能水平会随着年龄的增长而降低，不同年龄显现出的特征及对社会技能训练的效果也不同[8，31]。因此，在后续的研究要对不同年龄、不同性别的患者进行差异性研究，制定出具有针对性的训练内容。

3.3 延长训练后的随访时间 有研究表明，社会技能训练在训练后6个月效果开始降低，随访是延长效果的唯一途径，而我国的研究较少对训练后的效果进行追踪[32]。因此，在后续的研究中要对训练结果进行随访观察并给予适当的干预，延长技能训练作用的时间。

综上所述，社会技能训练在我国已广泛应用，在提高患者社会功能、生活质量，改善认知及症状等方面取得了积极的效果，但为了在今后的研究中提高治疗效果，延长作用时间需结合其他心理社会治疗并延长随访时间。

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