自制心电连接器在PICC置管尖端定位的应用*

李迎

当前临床使用较多的一种非常简单且安全的静脉给药方式即为经外周穿刺中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）[1-2]，近年来评价其优势在临床使用非常广泛。PICC导管尖端位置是PICC导管留置的关键所在，导管尖端位于中心静脉位置，可大幅度降低出现静脉炎、脱管、血栓以及导管移位等并发症出现的可能性。导管尖端的位置位于上腔静脉的中下1/3，上腔静脉右心房入口上1～2 cm时是最佳位置[3-5]。临床通常采用X线检查用于检验PICC导管尖端位置，但有关研究显示，成年患者无X线影像指导，导管尖端位于非中心位置的可能性高达67%，使患者产生疼痛、输液困难等不良情况[6-7]。相较之下心房内心电图（ECG）定位PICC尖端的方式较为简单、结果明确且使用成本更低。一般情况下临床使用的是德国生产的心电连接转换器，这种机器虽然能够产生较高的PICC置管尖端定位效果，但同时其价格昂贵，并不适用于所有医院[8-9]，阻碍了ECG定位PICC尖端技术在临床的使用和发展。本次研究选取本院接受PICC的患者60例，通过对其采用自制心电连接器心电图，探讨其应用和价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1-12月本院接受PICC的患者60例。纳入标准：年龄≥18岁；符合PICC置管的相关条件；各项身体指标和心电图均表现正常。排除标准：合并精神病史或者家族精神病史者；无法良好合作进行本次研究者；由于起搏器置入、心律失常如心房颤动等，导致P波可能出现异常变化者；由于各种因素导致置管失败，或者置管成功后未能及时进行X线胸片检查者。其中男24例，女36例；年龄34～77岁，平均（47.7±1.5）岁；疾病诊断：乳腺癌24例、肺癌11例、胃癌6例、结肠癌4例、直肠癌4例、宫颈癌2例、鼻咽癌2例、淋巴癌1例、卵巢癌1例、阑尾癌1例、食道癌2例、子宫内膜癌1例、腹腔恶性肿瘤1例。患者及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书，且本研究已经由院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 制作方法 材料：心电监护电极片（取出其中央金属扣纽）、普通电线（长度30 cm，并暴露两端金属丝约1 cm）；使用金属鳄鱼夹连接普通电线的一段，另一端则与金属扣纽相连，金属鳄鱼夹的一端需要缠绕两圈绝缘胶带，在完成之后进行加固，一般的加固方式为锡丝点焊。

1.2.2 使用方法 在制作完成后接床旁心电监护仪，将其设置为Ⅱ导联，取患者双侧锁骨下、左侧胸大肌体表皮肤位置，分别贴上三个电极，整个过程保证为无菌操作。常规方式实施PICC置管，预测导管位置，预测剩余5 cm左右时进行连接。（1）三向瓣膜式相连的方法：使用注射针抽取0.9%氯化钠20 mL，在进行导管穿刺时，在已经穿刺成功的PICC末端的肝素帽内插入注射器针头，深度为针头的1/3，让助手在外露针头的2/3部分中夹上心电连接转换器的金属鳄鱼夹；在连接好导管之后，在心电监护右上导联位置接上另一端；置管人员在送管的同时，逐渐将0.9%氯化钠溶液缓慢注入导管中，这时在监护仪的显示器上则能够观察到P波的变化。（2）末端开口式相连的方法：首先需要裁剪三向瓣膜式导管，将其中的部分导丝抽出，预测剩余5 cm时连接；助手将带有金属鳄鱼夹的一端缠绕，并将鳄鱼夹夹在导丝尾端，在将导管连接完毕之后，将电极接头的另一端与心电监护右上导联相接，观察的方式与（1）相同。

1.2.3 导管头端位置的判断 （1）腋静脉内：导管头端位于圆肌下缘和第一肋外侧缘之间；（2）锁骨下静脉内：导管头端位于第一肋外侧缘和胸锁关节之间；（3）头臂静脉内：导管头端位于胸锁关节和右侧支气管角之间；（4）上腔静脉（SVC）内：位于右侧支气管角和心影右侧缘；（5）右心房和SVC交接点：位于SVC和右心房凹面重叠影的顶端。位于SVC内时依据导管长度进一步均分为上、中、下3段。将导管头端位于腋静脉、锁骨下静脉、头臂静脉内时判定为位于非中心静脉内，头端位于SVC内及SVC与右心房交界处时判定为位于中心静脉内。

1.2.4 ECG的监测和P波分析 采用自制心电连接器进行观察，将导管头端在血管位置不同的情况下产生的ECG和P波情况进行记录并分析。取患者左右锁骨下和左侧胸大肌位置，贴上三个电极，电极颜色分别为黄色、红色、绿色，引出体表心电图。穿刺成功之后，消毒处理红色电极，连接PICC导丝之后，记录在导管长度不同的情况下产生的心电图情况；若无法正常获取ECG，则检查电极和导丝之间的连接状态，并进行调整，在保证导管头端位于颈内静脉之后，撤出导管，重新调整患者体位之后送管，密切检测ECG的获取；在完成置入操作之后，对ECG和P波情况进行分析。等电位线到P波的最高或者最低点的距离，即为P波振幅，双向P波即为负向P波深度超过1 mm。

1.3 计算敏感性和特异性 通过自制心电连接器进行PICC导管穿刺，成功之后进行X线片的拍摄，对尖端的位置进行确定，作为置入的“金标准”，对自制心电连接器判断PICC导管尖端位于SVC的敏感性和特异性进行计算。在整个操作过程中分析P波变化，对导管头端位置进行定位，之后计算在胸片上测出的导管头端位于理想位置时的导管长度（L-j）与采用自制心电连接器定位时P波达到峰值时的导管长度（L-max）的差值，1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心电图变化 59例患者均出现P波特异性变化，在进入一定程度的导管之后，P波逐渐升高，且表现较宽，呈现双峰的患者有6例，在持续送管之后达到最高P波，之后下降；最大振幅时P波正向峰值相比于体表心电图P波振幅，振幅抬高最少者是 0.25 mV，最大者是 2.5 mV，平均 1.5 mV。导管留置最终心电图，见图1。

2.2 灵敏度和特异度比较 自制心电连接器的特征性P波与X胸片相比，对导管头端位置在上腔静脉中的灵敏度为100%（59/59），特异度为0，两种方式判断的灵敏度相比无显著差异（P＞0.05）。PICC头端处于最佳位置时的导管长度，相比于P波位于峰值时的导管长度，其差值为（2.8±0.7）cm。对5例患者及时纠正导管头端异位。见表1。

3 讨论

心电图波形的改变与探测电极的位置存在相关性，心房去极波的表现形式即为P波，在整个心房去极过程中，反映了综合心电向量，若电极和心房综合心电向量轴两者之间存在位置、距离上的差异[10-11]，那么将会导致P波波幅和形态出现变化。本次研究中自制心电连机器心电图获取的是Ⅱ导联图形；若导丝头端进入上腔静脉时，会逐渐接近右房的起搏点，在此过程中则能够导致高振幅直立P波出现，随机则会形成双相高振幅P波，显示导管尖端的位置在右心房中部周围，若导丝尖端超过了右心房中部周围，那么P波则会出现倒置，若电极过渡到右心室时，那么将会出现大振幅QRS波[12-13]。连接方式并不会影响对P波振幅的观察，但前提则需要保证导管进入上腔静脉。大量研究表明，ECG技术定位法具有很强的实用性，同时准确率非常高，一般都会在92%以上。在本次研究中，患者均实施了PICC置管，穿刺后进行X线胸片检查发现患者导管头端均位于上腔静脉，55例心电图出现特征性P波，5例未出现P波变化，在及时进行导管调整之后，4例患者均出现P波特异性变化，1例未出现。采用自制心电连接器的方式，通过P波判断导管头端位于上腔静脉的灵敏度高达100%，表明了采用此方式的可行性和有效性。

自制心电连接器心电图对导管位置监测的局限主要表现为未明确直立的P波患者。比如房颤患者所得到的心电图缺乏P波特异性[14-16]。对于此类患者需要进行更近一步的研究。但自制心电连接器心电图的可行性表现为心电图引导PICC尖端定位的方式，能够大幅度节约置管成本，操作过程相对简单，可一次性实现，且具有较高的准确率，对患者身体无任何创伤，可减轻患者家庭经济负担[17-19]。通过对患者实施监控，便于对患者的导管位置进行随时调整，保证了患者及时用药治疗，另外也可以降低护士人员的工作。该方式的使用能够有效防止患者受到X线的辐射[20]，同时也使得患者在家庭进行PICC置管。同时自制心电连接转换器在使用中便于取材，在相对简单的制作情况下并不会对效果产生影响，其灵敏度和特异性与专用心电连接转化器相比并无显著差异。但对于心律失常等类型的患者并不适合采用此方式，而且此方式在临床上使用较少，原因为对该方法的研究尚浅，还有护士人员自身的专业技能以及文化知识达不到此方式的使用标准[21-22]，仍需进行持续性研究。

综上所述，自制心电连接转换器使用效果明显，在临床治疗过程中的效果与专业心内连接器相当，能够采用ECG Ⅱ导联P波的形式，明确PICC尖端位置，且无须要求较高的材料和制作手段，制作过程简单，取材便捷，在为患者进行临床治疗时具有较高的使用价值。

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