傅金英教授治疗多囊卵巢综合征临床经验

贺小玲，刘秋瑾

(1.河南中医药大学2015级硕士研究生，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学2016级硕士研究生，河南 郑州 450046)

傅金英教授为河南中医药大学妇科学科主任、河南省中医院(河南中医药大学第二附属医院)妇产科主任、主任医师、博士生导师，国家中医药管理局重点学科中医妇科学科带头人，中华中医药学会妇科分会常务委员，河南省中西医结合学会妇产科分会副主任委员。她从事妇科医疗、教学和科研工作30余年，具有丰富的临床经验和独到的学术见解。

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一种最常见的妇科生殖内分泌疾病，以雄激素过高为生化表现，持续无排卵、卵巢多囊样改变为特征，临床常导致月经不调、不孕症等，可能由某些遗传基因和环境因素相互作用所致，其患病率约占育龄期女性的5%～10%[1]，特点是多发性、难治性、全身性、终生性、带有遗传和内分泌异常的疾病，严重影响广大妇女的身心健康。主要临床表现：痤疮、肥胖、多毛、不孕、月经失调等。目前的研究认为：本病的发生可能和交感神经功能、代谢因素、遗传因素、环境因素、肥胖因素等有关[2-6]。目前，西医治疗主要采用激素、来曲唑、二甲双胍等，但副作用较多，且停药后易复发。中医学认为：该病的发生、发展主要责之于先天禀赋不足(多于青春期月经初潮后即发病，或者直系亲属中有月经失调、高血压、糖尿病等)和后天因素。傅金英教授在多年的临床实践中，从病机探索PCOS的辨治思路，以补先天、培后天、化痰祛湿、调畅情志为基础，结合西药疗法治疗该病，取得了较好的效果。现将傅师治疗多囊卵巢综合征的经验总结、探析如下。

1 辨证思路

傅金英教授认为：本病属于中医学“闭经”“月经后期”“崩漏”“不孕”等范畴。由于多囊卵巢综合征有排卵障碍，因此PCOS 临床表现之一是月经不调。月经的产生是脏腑、天癸、冲任协调作用于胞宫的生理现象。肾藏精，主生殖，为先天之本。肾精亏虚可导致卵子缺乏物质基础，难以发育成熟。肾阳亏虚加之瘀滞冲任胞脉，排卵原动力缺乏，彩超动态监测排卵情况可提示卵子成熟后不破。女子以肝为先天，肝为刚脏，体阴而用阳，女性经孕产乳等特殊的生理特点，数伤于血而影响肝，导致肝血相对不足。平素抑郁、紧张、烦躁等不良情绪可导致肝失疏泄、肝气郁结，阴血不能应时而下，最终均可致使闭经、不孕等妇科病。平素过食肥甘厚味、嗜食辛辣油炸之品；情志不遂，肝气郁结，肝气乘脾；肾虚无以蒸腾津液、凝聚生湿等均可导致脾失健运，湿聚生痰，阻滞气机，进而导致浊瘀停聚于皮肤、卵巢、子宫，最终出现形体上肥胖、多毛、皮肤油腻，卵巢表现为双侧卵巢增大、包膜厚、质坚韧，最终卵巢囊肿、盆腔炎、高脂血症等导致一系列疾病。

2 诊断标准

2.1 2011年中国PCOS的诊断标准

月经稀发、闭经或不规则子宫出血是诊断的必须条件。另外，再符合下列2项中的1项，即可诊断为疑似PCOS：①高雄激素的临床表现或高雄激素血症；②超声表现为PCOS。具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断[7-8]。

2.2 2018年中国PCOS诊断标准

中华医学会妇产科学分会内分泌学组组织国内相关专家在参考国外相关指南及共识后，结合我国的患者情况、临床研究及诊疗经验，经过讨论，制订了中国PCOS的诊断标准[9]。

2.2.1 育龄期及围绝经期PCOS的诊断

根据2011年中国PCOS的诊断标准，采用以下诊断名称为疑似PCOS：月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必需条件。另外再符合下列2项中的1 项：①高雄激素临床表现或高雄激素血症；②超声下表现为PCOS。确诊PCOS：具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定PCOS的诊断。

2.2.2 青春期PCOS的诊断

对于青春期PCOS 的诊断必须同时符合以下3个指标，包括：①初潮后月经稀发持续至少2年或闭经；②高雄激素临床表现或高雄激素血症；③超声下卵巢PCOS表现。同时应排除其他疾病。

3 治疗方法

PCOS属于慢性复杂性疾病，普通治疗PCOS多从血瘀、痰、湿等方面考虑。导师傅金英教授临床发现单纯活血化瘀、化痰祛湿疗效不佳，导师结合患者临床表现，考虑本病兼有先后天不足因素，故治疗本病时增加补肾健脾温阳药物，给予中药汤剂口服，药物组成：黄芪50 g ，党参20 g ，白术15 g，茯苓15 g，益母草30 g，当归15 g，川芎12 g，赤芍12 g，木香12 g，麸炒枳壳12 g，姜厚朴12 g，淫羊藿30 g，巴戟天15 g，制附子15 g，肉桂6 g。傅金英教授认为本方中黄芪、党参、白术、茯苓、当归、川芎、赤芍乃八珍汤基础方，益气健脾、活血补血，双补人体气血，为月经血提供物质基础，保证胞宫按时满溢，补后天之缺损；淫羊藿、盐巴戟天、制附子、肉桂补肾温阳以补摄先天之不足，特别是脾肾阳虚型PCOS能够达到温阳、化湿祛浊及促进成熟卵泡破裂的疗效；木香、麸炒枳壳、姜厚朴健脾祛湿、理气宽中，促进体内浊气排出以达祛湿解毒之功；益母草一药两功，经期用活血化瘀、调经止痛效果明显，调经以治本，非经期用其利水化湿作用祛除痰湿水饮，祛湿以治标，标本同治，尤其在虚胖型患者的治疗上，均能达到减轻体重、去除面部痤疮使皮肤更加细腻等良好效果，最终使经血得调[10]。临床上若肝气郁结者如急躁易怒、乳房胀痛、善太息等，加香附、郁金、合欢皮以疏肝理气，解郁止痛；若近期有生育要求又兼肝肾明显不足，常加酒山萸肉、酒苁蓉、菟丝子、桑寄生、续断以培补肝肾，肥沃土壤，调经种子，为胚胎着床发育打下坚实的基础。

中医众名家在治疗疾病的过程中尤其强调情志，情志失调与本病的发生互为因果。有生育要求的PCOS妇女经历了比常人更多的负性情绪如焦虑、抑郁，承受着家庭、社会等各个层面的压力。导师傅金英教授在临床上十分注重对患者心理的疏导，开导患者正确面对社会和家庭各方面的压力，帮助其建立战胜疾病的信心，调整自身心态，保持积极向上的乐观情绪，在理解的基础上缓解患者的心理压力，同时嘱咐患者忌食生冷、辛辣炙膊之品，加强自身身体素质的锻炼，如慢步走、八段锦、气功、抚揉腹部等，因人而异不可一时性急打疲劳战，以免适得其反。综合治疗对提高疗效意义重大，导师认为睡眠是人体脏腑、气血、阴阳协调一个重要表现，睡眠障碍严重影响着患者的身心健康，她常嘱患者尽量调整作息时间，使“昼精夜瞑”，正如《金匮要略》所曰：“五脏元真通畅，人即安和。”谨遵“卧起顺应四时，使阴阳调和，百病不生”之古训。

4 病案举例

患者，女，32岁，2017年4月10日初诊。主诉：月经后期10年余，未避孕未孕2年。现症见：月经后期，周期3月至半年一行，经期5～6 d，量少，色淡，质稀，偶有腰酸困、小腹坠胀，白带正常，眠差，小便可，纳一般，大便黏腻不爽，舌淡暗，苔白腻，脉沉濡。患者10年来无明显诱因出现月经后期，，平素易乏力，近半年体质量增加5 kg余。婚后2年未避孕至今未孕(丈夫男科检查无异常)未治疗。LMP：2017年1月31日。查体：体型偏胖，口唇、腋窝、前臂等多处毛发明显。辅助检查：血HCG<1.2 mIU/mL，孕酮0.2 ng/mL。彩超：双侧卵巢呈多囊样改变。内分泌六项、血脂四项和空腹血糖均未见明显异常。西医诊断：多囊卵巢综合征。中医诊断：月经后期，证属脾肾阳虚，痰瘀内阻。治宜补肾健脾，化痰祛湿祛瘀，调经促孕。给予中药汤剂口服，处方：黄芪50 g，党参20 g ，白术15 g，茯苓15 g ，益母草30 g，当归15 g，川芎12 g，赤芍12 g，木香12 g，姜厚朴12 g，醋香附12 g，淫羊藿30 g ，盐巴戟天15 g，制附子(先煎)15 g，肉桂6 g，醋延胡索12 g，薏苡仁30 g。10剂， 1 d 1剂，水煎服。患者现停经3个月余，此次已排除妊娠，根据急则治其标，结合西药人工周期口服地屈孕酮片[AbbottBiologicalsB.V.(荷兰)生产，批号H20130110，规格10 mg×20片]每次10 mg，1 d 2次，连服10 d。若服药期间月经来潮停服，嘱患者调畅情志。2017年4月24日，二诊：诉服用地屈孕酮片停药第3天后月经来潮，中药已服完，现月经第2天，量少(较前稍增多)，色淡暗，质稀，少量血块，伴腰酸、小腹下坠感，经前白带量多，色清，无异味、无外阴瘙痒等不适，纳眠改善，小便可，大便已成形。舌淡红，苔白腻，脉沉滑。守前方继服7剂。患者多年不孕求子心切，在服用中药基础之上于月经或撤退性出血第3～5天起开始口服来曲唑片(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字H19991001，规格2.5 mg×10片)，每次2.5 mg，1 d 1次，连服5 d。2017年5月4日，三诊：服上药后无不适，LMP：2017年4月23日，经行6 d，仍偶有腰酸困，来曲唑片已服完，现停药第1天，纳眠可，二便调，舌脉同前。守前方减制附子、肉桂、醋延胡索，加酒苁蓉20 g、桑寄生15 g、酒山萸肉15 g、续断20 g、炒鸡内金15 g，继服10剂。嘱患者月经干净第10天行彩超监测卵泡大小，当卵泡大小约为18 mm×20 mm左右时同房，同房后B超监测排卵情况。2017年6月1日，四诊：患者诉月经已36 d未潮，偶有小腹部隐痛、腰酸，体质量已减2.5 kg。来诊测血HCG：388.14 mIU/mL，孕酮：22.70 ng/mL。纳眠可，二便调，舌淡，苔白，脉沉滑。结合上述情况考虑患者怀孕可能，嘱其1周后复查彩超了解胚胎着床情况判断是否为临床妊娠，暂禁房事，严密观察腹痛情况，给予寿胎丸加减，处方：黄芪30 g，党参20 g，炒白术15 g，茯苓10 g，陈皮12 g，焦神曲15 g，炒麦芽15 g，炒鸡内金15 g，白芍15 g，黄芩12 g，盐杜仲20 g，盐菟丝子30 g，桑寄生15 g，续断20 g，酒山萸肉15 g，甘草10 g，升麻6 g，木香6 g。10剂。1周后患者来电诉B超提示宫内早孕(可见胎心管搏动)，小腹隐痛已缓解，诊断为临床妊娠。后电话随访孕期母胎均安。

按 该患者为典型的多囊卵巢综合征，根据其临床表现，结合彩超检查即可确诊，辨证属于脾肾阳虚、痰湿瘀血内阻，治宜补肾健脾，佐以化痰祛湿，使湿去瘀除，达到调经助孕的目的。正如《女科切要》记载：“肥白妇人，经闭而不通者，必是湿痰与脂膜壅塞之故也。”方中黄芪、党参、白术、陈皮健脾祛湿化痰，因“痰瘀同源”，故配以当归、川芎、赤芍、益母草活血理气祛瘀，共奏化痰除湿祛瘀之效；茯苓、薏苡仁淡渗利湿，使湿得以温化；淫羊藿、巴戟天、附子、肉桂温补肾阳；炙甘草调和诸药。经期治以活血化瘀，兼温经散寒；经周期治疗后，患者体质量明显减轻，月经正常，同时结合彩超检查，了解卵泡发育情况，嘱其择期同房，抓住真机期，促使受孕。

5 小 结

多囊卵巢综合征是女性常见的生殖内分泌疾病，近年的研究表明：目前西医主要采取对症治疗，药物的不良反应较多；中医治疗本病有一定的疗效，但患者依从性较差。可见单纯的中药或者西药治疗本病都存在一定的局限性，而中西医结合治疗本病既避免了西医治疗的缺点，又发挥了中医的优势。傅金英教授采用加味八珍汤之有药处方，西药辅助，配合调畅情志之无药处方，有形与无形相得益彰，切中病机，标本同治，效果显著，在治疗多囊卵巢综合征方面具有明显的优势。