大承气汤与蚕沙配合治疗肥胖并高脂血症40例

刘远林

(贺州市中医医院，广西 贺州 542800)

中国慢性病报告显示：成人超重率及肥胖率分别达到30.6%和12.0%[1]，肥胖与死亡率高度相关[2]。高血脂是引起心脑血管疾病的重要因素[3]。随着肥胖与高血脂症发病率的逐年上升并呈年轻化趋势[4]，减肥降脂已是医学领域的研究重点。中医药治疗高血脂具有运用广泛、疗效确切、毒副作用小等优势，因此受到患者的好评和临床医生的重视[5]。研究[6]报道：中医药在治疗肥胖并高血脂方面具有减重降脂的双重功效。2016年11月—2017年11月，笔者采用大承气汤与蚕沙配合治疗肥胖并高血脂症40例,总结报道如下。

1 一般资料

选择贺州市中医医院就诊的肥胖并发高血脂症患者78例，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组40例，其中男21例，女19例；年龄30～60岁，平均(46.0±9.1)岁；病程2～10年，平均(3.70±4.40)年。对照组38例，其中男20例，女18例；年龄32～62岁，平均(47.5±8.3)岁；病程2.5～11年，平均(3.44±4.50)年。两组患者一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

肥胖的诊断标准按照《单纯性肥胖病的诊断及疗效评定标准》[7]。①病史、体征和实验室检查可除外症状性肥胖(继发性肥胖)；②实测体质量超过标准体质量的20%以上,身体质量指数(BMI)>26,脂肪百分率>30%,以上3项指标至少符合2项。

高血脂症的诊断标准按照《中药新药临床研究指导原则》[8]。两次实验室检查均提示：空腹血清总胆固醇(TC)>6.0 mmoI/L，或三酰甘油(TG)>1.54 mmol/L，或高密度脂蛋白(HDL-C)女性<1.17 mmol/L、男性<1.04 mmol/L。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

符合肥胖及高脂血症的诊断标准，近2个月未接受过减肥降脂等药物治疗，自愿加入本试验并签署知情同意书者，可纳入试验病例。

3.2 排除病例标准

①体质量未达标者；②合并有严重高血压及心脏病者；③有慢性腹泻及胃肠功能混乱者。

4 治疗方法

治疗组给予大承气汤，药物组成：大黄12 g(后下)，厚朴24 g，枳实5 g，芒硝9 g。每周1次，每次1剂，水煎药汁至250 mL，先服一半，观察大便次数，6 h后再服剩余的一半。平日采用蚕沙30 g，泡水口服。对照组给予阿托伐他汀钙片(由北京嘉林药业股份有限公司生产，批号AA180402，每粒10 mg)，每次20 mg,每日1次，晚饭后顿服。

两组均以12周为1个疗程，治疗1个疗程后判定疗效。

5 观测指标

①临床疗效；②血脂水平，包括TC、TG、HDL-C和低密度脂蛋白(LDL-C)；③不良反应。

6 疗效判定标准

6.1 降脂疗效判定标准

按照《中药新药临床研究指导原则》[8]。临床控制：血脂各项指标水平均恢复正常。显效：血脂指标水平达到以下任1项，TC下降≥20%，或TG下降≥40%，或HDL-C上升≥0.26 mmol/L，或LDL-C下降≥20%。有效：血脂指标水平达到以下任1项， TC下降10%～<20%，或TG下降20%～<40%，或HDL-C上升≥0.104 mmol/L～<0.26 mmol/L，或LDL-C下降10%～<20%。无效：血脂各项指标水平未达到以上标准。

6.2 减肥疗效判定标准

按照《单纯性肥胖病的诊断及疗效评定标准》[7]。痊愈：临床症状消失或基本消失，体质量下降>80%，体脂百分率测定(F%)提示男性接近26、女性接近30，BMI接近26～27。显效：临床症状大部分消失或基本消失，体质量下降>30%～70%，F%下降≥5，BMI下降≥4。有效：临床症状明显减轻，体质量下降25%～30%，F%下降3～<5，BMI下降2～<4。无效：临床症状无明显改善，体质量下降未达到25%，F%下降<3，BMI下降<2。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组降脂疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=0.38，P>0.05，差别无统计学意义。

表1 两组肥胖并高脂血症患者降脂疗效对比

8.2 两组减肥疗效对比

见表2。两组对比，经Ridit分析，u=1.97，P<0.05，差别有统计学意义。

表2 两组肥胖并高脂血症患者减肥疗效对比

8.3 两组治疗前后血脂水平对比

见表3。

表3 两组肥胖并高脂血症患者治疗前后血脂水平对比

注：与同组治疗前对比，**P<0.05

8.4 不良反应

治疗组出现大便次数增多3例，服用冷稀饭后缓解。对照组出现血清谷丙转氨酶(ALT)稍高5例，皮肤瘙痒1例。两组对比，经卡方检验，χ2=1.31，P>0.05，差别无统计学意义。

9 讨 论

中医学认为：肥胖伴高血脂症可归为“脂浊”“肥人”“痰湿”“血浊”等范畴。《黄帝内经》曰：“血少黑而浊，故不能射。”“浊”实乃高血脂病源所在，“射”乃敷布畅通也。中医学对高脂血症的认识源自于《黄帝内经》的“高脂学说”。张志聪在《黄帝内经灵枢集注》中言：“中焦之气，蒸津液化，其精微溢于外则皮肉膏肥，余于内则高脂丰满。”由此可见：中医学古籍中的“脂”“膏”与西医学的“脂质”相似，均为水谷不能正常运化、蓄积而成的病理产物。本病发病根本在于脾的“运”和“化”功能不足，造成机体“升降出入”和“聚散”功能失调，脂质不能正常地生化、变化和转化、排泄，时隔日久造成血中脂质过多或脂质成分异常，发生高脂血症及肥胖。李东恒在《脾胃论》中言：“脾胃俱旺，则能食而肥；脾胃俱虚，则不能食而或少食而肥，虽肥而四肢不举……”胃主受纳，脾主运化，纳于肥甘厚味。脾失健运，饮食不归正化，精微浊化凝聚为水湿痰饮而变为脂浊，阻滞脉道，气血失其畅流敷布，则百病丛生，诸症显露。研究[9]认为：胃肠功能失调是导致肥胖病发生的主要因素，因此治疗肥胖及调节食欲应从脾胃论治。《素问·标本病传论篇》曰：“先病而后生中满者治其标。”明代张介宾言：“诸病皆先治本，而唯中满者先治其标，盖以中满者为病，其邪在胃，胃者脏腑之本也，胃满者药食之气不能行，而脏腑皆失其享，故先治此者，亦所以治本也。”因此，治疗以调理脾胃、调畅脾胃上下升降气机为原则[10]。

大承气汤是张仲景《伤寒杂病论》中辨治热结证的重要基础方之一，由大黄、厚朴、枳实、芒硝组成。方中大黄苦寒硬攻，泄热通便，荡涤胃肠之实热积滞；芒硝咸寒软坚，助大黄硬攻。2味药物相互配伍，增加泻下热结之效。枳实辛寒，行气降浊；厚朴苦温，行气下气。枳实与厚朴属于相反相须配伍，相反者寒温同用以制约其偏性，相须者增强行气除胀之功效。枳实与大黄、芒硝属于相使配伍，苦寒行气泄热。厚朴与大黄、芒硝属于相使相反配伍，相反者寒温同用，相使者寒因温而通、气因温而行。方中虽4味药物，然以大黄、芒硝荡涤胃肠实热积滞为主，使胃肠邪热燥屎从下而去，釜底抽薪，三焦之气畅通，则诸症自除[11]。据研究[12]报道：大承气汤主要功能有兴奋肠管、增加胃肠推动功能、增加肠容积和肠血流量、抗炎、抑菌、解毒、增强平滑肌兴奋和胃动素释放量等。值得注意的是，由于个人体质不同，患者对大承气汤的耐受性也不一样，通常患者会在前几次服用大承气汤后拉出黄色或黑色腐臭味的油脂状大便，泻后感觉轻松，以后虽然大便次数增多，但不会有油脂样的大便排出。笔者临证时常根据患者排便量和次数来调整下一次芒硝的用量，最高用至20 g，一般以泻至水样便为佳。若患者腹泻不止，嘱其服用冷稀饭，则腹泻即止。

蚕沙为蚕蛾科动物家蚕蛾幼虫的干燥粪便，入药历史悠久，首载于《名医别录》，味甘、辛，性温，归肝、脾、胃经，《本草汇言》谓其“味甘，气温，可升可降，可行可散”，具有祛风除湿、和胃化浊、活血通经之效。现代药理研究[13]表明：蚕沙有降血糖、降血脂等功效。《温病条辨·下焦篇》第55条中的宣清导浊汤就是用蚕沙来升清导浊，使清气得升、浊气得降，则胃肠气机调和。研究[14-16]证明：通过调理脾胃能够改善胰岛素抵抗，增强葡萄糖代谢功能，调节胃肠菌群，激活白色脂肪棕化，增加能量消耗，最终起到减肥的作用。

本研究采用大承气汤与蚕沙配合治疗肥胖并高血脂症，攻和兼施，涤荡脂浊而不伤正气，减肥效果好，降脂效果与单纯西药治疗效果相当，副作用小，值得临床观察运用。