吴深涛教授从浊毒论治糖尿病下肢溃疡验案2则

石梦莹

(天津中医药大学2016级硕士研究生，天津 300193)

糖尿病足是糖尿病最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一，重者可以导致截肢和死亡。2010年的调查[1]显示：我国三甲医院中，糖尿病所致截肢占全部截肢的27.3%，占非创伤性截肢的56.5%。截肢患者的生活质量严重下降，且病情易反复发作，而中医药疗法在避免截肢方面已日渐取得明显疗效。

吴深涛教授系国家中医药管理局确定的第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师，天津市名中医，博士研究生导师。他深入研究《伤寒论》《金匮要略》等经典医籍，博采众方，活用古方疗今病。吴教授采用中医药治疗糖尿病及其并发症经验丰富，尤其对糖尿病下肢溃疡具有独到见解和用药经验，在继承了前人经验并结合临床实践的基础上逐渐形成自己独特的“内毒”辨治的学术思想和诊疗经验。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅。现择吴教授从浊毒论治糖尿病下肢溃疡验案2则，介绍如下。

1 阳毒损络兼夹寒瘀型

例1 患者，男，79岁，2017年8月7日初诊。主诉：右小腿内侧疼痛伴破溃40 d。患者有糖尿病病史19年，血糖控制尚可。现症：双下肢皮色偏暗，右小腿内侧可见2处破溃结痂，色黑，触痛，皮温较低，患肢冷痛，双侧足背动脉搏动消失，口干口苦，大便干，舌淡，苔略黄腻，脉沉细。西医诊断：① 2型糖尿病；②下肢动脉硬化闭塞症。中医诊断：①消渴；②痹证。中医辨证为阳毒损络，兼夹血虚寒凝。方予四妙勇安汤合当归四逆汤加减，处方：金银花15 g，当归10 g，玄参15 g，生甘草10 g，桂枝30 g，白芍30 g，细辛6 g，小通草6 g，鸡血藤30 g，败酱草30 g，川牛膝20 g，烫水蛭5 g，醋乳香10 g，生黄芪30 g。每日1剂，水煎服。服药14剂，诸症缓解，仍时冷痛，大便不畅，尿量减少，舌淡，苔薄白，脉细。上方加土鳖虫10 g、地龙15 g，继服14剂，诸症大缓，下肢仍时有凉痛感，皮温较前升高。上方去地龙，加附子10 g、干姜10 g，再服14剂，诸症大缓，已无明显冷痛感觉。

按 本例患者糖尿病日久，病邪蕴结不解，导致脏腑失和，脾虚不运，酿生浊瘀之毒，热毒蓄损，其热夹毒邪循脉络外溢皮肤，流注肢节，郁久化热伤阴，故出现下肢破溃、口干口苦、舌苔略黄腻；病久气血亏虚，阳虚失温，血虚失养，导致寒瘀阻滞经脉，不荣则痛，不通则痛，故出现下肢冷痛、皮温较低、足背动脉搏动消失。此患者浊毒胶着壅滞贯穿始终，多易瘀滞血脉，阻塞气机，加之病久营卫亏虚，基本病机为浊热内蕴，血虚寒凝，从而形成寒热错杂之证。因此，临证辨治应采用化浊清热解毒、温经散寒化瘀并行。四妙勇安汤方中金银花气血两清，清热解毒；玄参滋阴凉血通络；败酱草解毒消痈，活血行瘀；生甘草清热解毒，并调和诸药。诸药合用，共奏清热解毒、化浊消瘀之效，临床治疗糖尿病下肢溃疡屡见奇效。当归四逆汤方中当归、白芍养血和血，通络止痛；桂枝、细辛温经散寒，温通血脉；干姜、附子温阳散寒定痛。诸药合用，共奏温经散寒、养血通脉之效。吴教授临证常加鸡血藤以“祛瘀血，生新血，流利经脉”，牛膝、土鳖虫、地龙、水蛭等虫类药活血消瘀通络。

2 阳毒损络兼夹湿浊型

例2 患者，男，46岁，2017年9月25日初诊。主诉：双下肢沉重、乏力20 d。患者有糖尿病病史10年，现降糖方案为皮下注射胰岛素，血糖控制平稳。下肢静脉炎病史3年余。现症：胫前至足脓肿，皮温尚可，无明显冷痛感，双足背动脉搏动减弱，舌红，苔黄腻，脉沉滑。西医诊断：① 2型糖尿病；②下肢动脉硬化闭塞症；③下肢静脉炎。中医诊断：①消渴；②痹证。中医辨证为阳毒损络，兼夹湿邪瘀结。方予四妙勇安汤合甘露消毒丹加减，处方：金银花25 g，当归20 g，玄参30 g，生甘草10 g，茵陈 20 g，滑石粉20 g，关黄柏10 g，石菖蒲15 g，黄芩15 g，连翘20 g，土贝母25 g，川牛膝20 g，木瓜30 g，生黄芪30 g，败酱草50 g，蒲公英50 g。每日1剂，水煎服。服药14剂，下肢症状明显好转，仍瘙痒、咽干，二便可。上方加车前草30 g(包煎)，继服14剂，症状明显好转。

按 吴教授认为：浊与湿乃源不同而质有别，浊源于谷而湿源于水，浊厚滞而湿清晰，浊多滞于血脉而湿偏发肌腠肢节病变，且湿病位多居下[2]，因此，临床上兼见湿浊之邪应分而论之。本例患者糖尿病日久，脏腑气血运化失司导致邪气蕴积，邪滞脾胃使其升清降浊功能失司，水谷不化精微反而蓄于血分而生瘀浊，浊毒与湿邪夹着酿成湿热毒，湿夹浊邪浸润蔓延入络，郁久化热。此患者辨证为阳毒损络，兼夹湿邪瘀结，故治宜清热解毒、利湿化浊。四妙勇安汤清热解毒，化浊消瘀。甘露消毒丹方中茵陈清热利湿退黄，除湿毒；滑石清热利湿，使湿热、浊毒从小便而去；黄芩苦寒燥湿，清热解毒；石菖蒲辛温芳香，善化湿浊，醒脾胃，令气畅湿行；连翘清热解毒，消散痈肿；因患者舌苔黄腻，故加黄柏偏泻下焦相火，除下焦湿浊；见脓肿破溃者加败酱草，善排脓破血。服药14剂已初见成效，加车前草以加强清热利湿之力。

3 小 结

糖尿病属中医学“消渴”范畴，传统的“阴虚为本、燥热为标”的病机理论指导临床治疗发挥着举足轻重的作用。然而，由于现代社会饮食偏肥甘厚腻，生活方式偏于久坐、少运动，大气环境污染如雾霾影响等改变，糖尿病与古之消渴的病机出现了特异性。吴教授重视内毒致病理论，认为内毒之概念为因内外伤导致脏腑气血运化失常而蕴积内生之邪气，脾失运化，机体升清降浊失司，从而酿生浊秽，进而由内而外损害机体，酿致毒性为害。吴教授提出：浊毒是糖尿病特别是胰岛素抵抗的起变要素并贯穿其始终[3]。内毒长期蓄损，其传变由内向外、由脏及末，循“气-血-脉络”之演变规律，故发则从手足出是内毒病变特征之一，若内毒流注肢节则生糖尿病之足坏疽。《诸病源候论》曰：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则掀热、赤、肿、疼痛也。”内毒分为本原之毒和附生之毒，本原之毒多由浊(精)瘀酿毒，附生之内毒则附于湿邪、寒瘀等原邪气，两者兼合为患，寒热虚实夹杂，病深难解。吴教授提出：浊毒兼杂顽恶是糖尿病并发症的核心所在，临床防治需辨病与辨证相结合，传统与现代手段相协调，除需辨识毒损脏腑脉络部位外，易需顾及所兼邪气不同而施治之[4]。“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，吴教授临床多采用四妙勇安汤、甘露消毒丹、当归四逆汤、阳和汤、补阳还五汤化裁。阳虚寒凝疼痛者，多加干姜、附子等辛热之品温阳散寒止痛；脉络瘀阻、足背动脉搏动消失者，多加土鳖虫、地龙、水蛭、牛膝等活血消瘀、搜风剔络；疮周溃疡、湿热明显者，多加败酱草、蒲公英、车前草清热利湿、排脓消痈。然临证多寒热错杂、虚实夹杂，故当病实毒甚时，应急解其毒，即实则祛邪；“生生之气”虚、难以修复毒损时，应不止于生其“生气”，还要病缓亦解毒，虚可解毒，虚实兼顾，临证圆通，使机体建立适应性平衡，恢复其“阴平阳秘”的生理平衡状态[5]。