高雅教授治疗小儿哮喘缓解期经验*

吴文先，田 丽，李 芳，郭嘉成

(河南省中医药研究院附属医院儿科，河南 郑州 450004)

高教授系河南省中医药研究院附属医院儿科主任，河南中医药大学兼职教授，全国优秀中医临床人才。高教授长期从事中医儿科临床、教学、科研工作，行医30余年，精读经典，治学严谨，临床经验丰富，尤其是对于小儿哮喘缓解期的诊治，具有独到见解。支气管哮喘是一种异质性疾病，以气道高反应性和气道慢性炎症为特征。目前，吸入糖皮质激素疗法在儿科临床广泛运用，哮喘患儿的肺功能得到明显改善，生活质量也有了较大的提高，但是哮喘总体的发病率和死亡率并没有相应降低[1]。在哮喘急性发作期，运用糖皮质激素全身用药或吸入治疗，必要时联合运用受体激动剂、茶碱类等药物，能够使病情得以快速有效地控制[2]。哮喘缓解期的患儿症状较轻微，甚至没有症状，隐匿的病情常常被医生、家长所忽视；但实际上缓解期的炎症并未完全消除，常因外界因素而诱发，致使哮喘反复发作，病情迁延不愈，对患儿的身体健康、心理、学习，及生活等多个方面造成严重影响。因此，在缓解期对其进行防控是小儿哮喘治疗的重点和关键。现将高教授治疗小儿哮喘缓解期临证经验总结分析如下。

1 哮喘缓解期的病机及病理因素特点

哮喘属中医学“哮证”“喘证”“咳嗽”范畴。中医学认为：哮喘缓解期的基本病机是宿痰内伏于肺，病理因素以痰为主，痰的产生主要由于肺不布津，脾运失健，肾不主水，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为病情缓解期的潜在“宿根”。小儿具有“肺常不足”“脾常不足”“肾常虚”生理特点，明代名医万全[3]认为：小儿“肺为娇脏”“虚如蜂窝”“娇肺遭伤，不宜愈”，所以肺气亏虚是小儿哮喘发病的首要条件。小儿肺、脾、肾不足的体质特点决定了小儿哮喘缓解期与成人的不同，主要表现在更容易产生痰湿内蕴，病情也更容易停留于缓解期。在本阶段，喘息、咳嗽等症状已大致缓解，但并非表示病情已痊愈，而是处于一种宿痰蛰伏于内的状态，一经外邪异气诱发，引动伏痰，便引起哮喘发作。高教授认为：缓解期哮喘患儿大部分处于亚健康的体质状态，若饮食起居失调，加之外界气候的变化，可使蛰伏于机体内的痰、滞、瘀、毒邪和外界风、热、寒邪等病理因素伺机入侵肺、脾、肾，引起气血不通，津液不布，气机逆乱，肺失肃降，气逆痰动，导致哮喘急性发作[4]。所以，小儿哮喘缓解期的基本病理状态是“正虚邪伏”，一方面是“正虚”，多以肺、脾、肾气虚为主；另一方面是“邪伏”，以风、痰、热、寒、滞、瘀、毒之邪纠缠蛰伏为主。这两个方面的因素不仅是哮喘反复发作的主要原因，也是哮喘病情迁延不愈的核心病理要素。高教授强调，在小儿哮喘反复发作的病程中，正虚与伏邪互为因果，是缓解期控制哮喘必须同等重视的两个方面，既要重视这种不稳定的宿体状态、异质性的体质特点，又要关注病邪的多因素性和复杂性。

2 治疗法则及用药经验

2.1 小儿哮喘缓解期的基本治疗法则

高教授根据小儿哮喘缓解期“正虚邪伏”的生理病理特点，确立“益气固本、理肺祛邪”作为缓解期控制治疗的基本法则。“益气固本”的核心内涵是补肺、脾、肾之正气，益肺、脾、肾之功能；“理肺”的含义从中医理论上讲是调理肺之气机，疏理肺之宣肃；从西医学角度来看，有改善肺之纹理、肺之通气、肺之功能之意；“祛邪”是指祛除缓解期蛰伏于机体内外之风、寒、热之邪气，滞、痰、瘀、毒之隐患。小儿哮喘缓解期的病机特点主要是肺、脾、肾3脏亏虚，余邪未清，虚实错杂，“益气固本、理肺祛邪”强调了小儿哮喘治疗中扶正祛邪、双向调节的全面性和重要性，更加符合缓解期的临床特点。高教授在多年的临床实践中体会到，小儿哮喘急性发作之后进入缓解期，临床虽多无哮鸣喘促之征，但常顽痰难除，且因正气不足，易反复外感，邪留不去，证属虚实错杂，治当扶正祛邪，治疗重点在于对肺、脾、肾3脏功能的调理上，不可盲目温补，而是在益肺实卫、健脾益气、固肾纳气的基础上佐以涤痰消滞、理肺祛邪之法，并根据临床肺、脾、肾3脏表现的偏重用药有所侧重。

2.2 重视虫类药物的运用

风痰为患是哮喘急性发作期的重要病因病机。哮喘急性发作时，变化突然，传变迅速，风引痰动，气因痰阻，两邪相合，肺失宣肃，表现为痰鸣如吼、气息喘促等症状，具有“风性善行而数变”的特性；缓解期虽然风停痰息，但风痰之邪依然协同其他病理因素蛰伏体内，阻滞留恋于肺络，故小儿哮喘缓解期在辨证论治的基础上，加用祛风化痰之品，可增强疗效。虫类祛风药多数性善走窜，长于搜风祛邪。高教授临床上擅长运用虫类祛风药物，以取其入络搜剔、祛风解痉之功。现代药理研究[5]表明：虫类药物可降低因气道高反应性所引起的喘息、痉挛性咳嗽、咽痒等症状，常用药物有地龙、蝉蜕、僵蚕、露蜂房等。但虫类药多为动物异体蛋白，有引起过敏反应的潜在风险，因此，高教授强调在使用虫类药物前应询问患儿有无过敏的体质状况，谨慎运用。虫类药物其性多为辛平或甘温，部分药物辛散燥烈，作用峻利，易伤阴液，临床运用时可适当佐用少量养阴养血之品，勿伤阴液，勿伤正气。有些虫类药物又具有毒性，特别要注意这类药物的用法用量以及用药后反应，中病即止。

2.3 灵活运用活血化瘀药

高教授通过长期临床实践，根据多年临证经验，发现多数哮喘患儿，尤其是久哮或急性发作缺氧严重的患儿明显存在血瘀现象，并认为哮喘反复发作、缠绵难愈必定存在有血液壅滞、肺络瘀阻的病理机制。高教授认为：瘀血既是哮喘患儿疾病发展过程中的病理产物，又是重要的致病因素，且贯穿于小儿哮喘病程的始终，更是哮喘难以治愈的一个重要原因。所以临床在哮喘缓解期，尤其是病程较长、反复发作的患儿，治疗时若适当兼顾瘀血这一重要的病理因素和环节，灵活运用活血化瘀药物则可望收到更好的效果。

3 病案举例

患者，女，7岁，2017年3月11日初诊。主诉：反复咳嗽、喘息4年。患儿婴儿期湿疹严重，4年前冒雨受风寒后开始出现反复咳嗽、喘息，当地医院多次行肺功能检查，确诊为支气管哮喘，给予吸入糖皮质激素和白三烯受体拮抗剂等药物治疗，效果不佳，几乎每月均有喘息发作。近1周哮喘未作，欲服中药调理而求诊。症见：轻微咳嗽，咳痰黏稠，面色少华，形体消瘦，体倦乏力，活动后呼吸气促，纳差，盗汗，面色萎黄，腹胀，大小便正常，舌质淡红，苔薄白腻，脉细弱。西医诊断：支气管哮喘(慢性持续期)。中医诊断：哮喘缓解期，证属肺脾气虚、痰瘀郁热内伏。治宜益气固本，理肺祛邪。处方：太子参15 g，黄芪15 g，白果9 g，黄芩6 g，炙麻黄6 g，丹参15 g，炙款冬花15 g，枳壳9 g，地龙9 g，僵蚕9 g。14剂，1 d 1剂，水煎服。二诊：患儿咳嗽、咳痰症状基本消失，腹胀减轻，仍有盗汗、乏力，食欲仍差，守上方去地龙，加五味子5 g、焦三仙各12 g，14剂。三诊：无咳嗽及咳痰，无腹胀，面色转为红润，自觉周身乏力明显改善，盗汗症状减轻，饮食明显改善。按原方连服4周，1个月后复查，诸症悉平。至此患儿口服中药治疗已2个月，因味苦拒绝继续服药。随后以上方为基础，合用玉屏风散和六君子汤制为膏方连续服用2个月，嘱每月复诊1次，病情稳定。1年后随访，未再出现哮喘急性发作，偶有咳嗽、发热等呼吸道感染表现，对症处理后很快痊愈，临床疗效比较满意。

按 该患儿病已4年，常因感受时邪，病情反复发作，迁延不愈，日久肺脾气虚，痰瘀内阻，兼有郁热。治宜益气固本、理肺祛邪，佐以清热祛风、活血通络。方中黄芪入肺、脾经，益卫固表，补气升阳，本品长于补脾肺之气，为补气要药，且能升举阳气；炙麻黄辛散而微兼苦降之性，可外开皮毛，以使肺气宣畅，内降上逆之气，以复肺司肃降之常，故善平喘，为主治肺气壅遏所致喘咳的要药；太子参味甘、微苦，性微温，入脾、肺经，体润性和，补气生津，可补肺健脾，治肺虚咳喘；黄芩性寒入肺经，清热化痰，可泻肺中之伏火；炙款冬花辛温入肺，温能散寒，具有温肺止咳、消痰下气之功，治咳逆喘息；枳壳入肺、脾经，行痰消积，故可降气化痰，止咳平喘，治胸膈痰滞、食积便秘；白果入肺、肾经，功擅敛肺纳气，止咳定喘；地龙及僵蚕均为虫类药物，可搜风化痰，活血通络；丹参一味，功同四物，既可活血生血，又能调气机、祛瘀阻。全方既有培根固本，又具有祛风寒、理肺气、清肺热、行积滞、化痰浊、通瘀阻的作用，共奏益气固本、理肺祛邪之效。