膏方防治慢性肾脏病的思路探讨

宋光明 柴可夫

1 内蒙古自治区中医医院 内蒙古 呼和浩特 010020

2 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

膏方又称膏滋方、膏剂，是中医八大剂型“丸、散、膏、丹、汤、酒、露、锭”之一[1]。膏方并非单纯补剂，有治病纠偏、固本清源、调节脏腑气血阴阳的功能，正如秦伯未所曰“膏方者，盖煎药汁成脂溢而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者”[2]。在干预多种慢性、复杂性疾病方面有着独特优势。慢性肾脏病（CKD）是一种病程长、病情迁延难愈，需长期维持管理的慢性疾病。CKD近年在全球范围内呈持续增长趋势，并且随着糖尿病、高血压、高尿酸及肥胖患病率升高和社会老龄化而进一步增加，开支巨大并严重危害人类健康和影响生活质量。如何科学规范应用中医特色制剂膏方防治慢性肾脏病值得我们去研究和探讨。

近年我们开展膏方干预CKD的临床实践表明，膏方在CKD防治方面有着显著的疗效，可以有效改善患者临床症状，延缓病情进展，提高生活质量，并且具有依从性好、便与服用、避免药物肾毒性等优点。本文针对CKD患者，对膏方的指导理论、配伍原则及辅料选择进行探讨和研究，以期为CKD的防治提供一种便捷经济有效的干预方式。

1 CKD膏方的理论基础

CKD可归属于中医学虚劳、水肿、肾风、腰痛、尿血、癃闭、关格等疾病范畴。是指肾病日久，肾气衰竭，气化失司，湿浊尿毒不得泄，临床主要表现为神疲乏力、面色无华、口有尿味、纳差、恶心呕吐、水肿、尿少等症状。基本病机为本虚标实、虚实夹杂，虚以脾肾气血阴阳虚损为本，实以水、湿、瘀、浊、毒等邪实为标。CKD膏方以中医辨证论治、“春夏养阳，秋冬养阴”以及三因制宜为指导思想，具有防治结合的特点。对于CKD患者，冬令调补尤为关键，可以有效防止CKD的发生发展。在不同地域居住生活的人具有不同体质，而且生活习惯、地域气候也各不相同，使其生理病理变化亦不尽相同。因此，膏方应遵循“因地制宜”原则。《医学源流论》曰：“天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不惟无效，而及有大害者，何也？则以病同而人不同而已。”体现了“因人制宜”的原则，提示膏方配伍应根据每个患者的体质、年龄、性别等不同的个体特点随证加减。CKD膏方的治疗以缓效平调的药物治疗贯穿始终，兼以清化浊毒湿瘀，以求固本清源。CKD膏方其指导思想和理论基础完全符合肾脏病的生理病理特点，符合疾病发展过程，体现了中医理法方药一体的思想，可有效防治CKD发生发展。

2 CKD膏方的配伍原则

膏方最大特点是辨证辨病辨体质因人处方，重在调节脏腑阴阳平衡，是膏方使用必须遵循的原则，施以不同的膏方，以使阴阳平衡，气血通顺，五脏安和，使人体恢复到最佳状态[3]。CKD患者临床上单纯虚证者较少，多兼以邪实标证，往往是虚实夹杂，滋腻太过可助邪气盛，补益力弱又不足以扶正祛邪，祛邪太过又恐伤及正气，故CKD膏方配伍选方用药关键要遵循阴阳平衡、扶正祛邪、固本清源、病证结合、重视脾肾的原则，全面合理用药遣方。由于“正虚邪实”贯穿CKD病程始终，因此在膏方辨证施治的过程中，要重视扶正祛邪的统一，达到扶正不留邪、祛邪不伤正的目的；同时也要重视斡旋脾胃，只有中焦之枢机调畅，才能保持全身机能正常，气血充盈调和，达到四季脾旺不受邪的状态、治病求本之目的。肾是人体先天之本，肾主一身之阴阳，为阴阳之根。正如张景岳所云“人始生，本乎精血之源，人之既生，尤乎水谷之养”[4]，因此在膏方配伍时重视调补脾（胃）肾。如陈以平以补养脾肾、滋养气血为主，用膏方调治IgA肾病、肾病综合征、慢性肾盂肾炎等各种慢性肾系疾病疗效显著[5]。

我们临床上遵循CKD膏方配伍原则，应用大补阴丸合当归补血汤为基础方随证加减治疗，考虑慢性肾脏病病程长，病情迁延不愈，久病入络，加之肾脏疾患大多伴有凝血障碍，另外CKD患者体内代谢产物不能正常排出，导致毒素积聚体内，故临床常酌加酒大黄、水蛭、地龙、牛膝、土茯苓、土大黄、白花蛇舌草、金樱子、芡实、沙苑子、覆盆子等活血利水、解毒化湿降浊、益肾固摄又可以减少蛋白尿、降肌酐、尿素氮的药物，取得显著疗效。因此，我们认为CKD治疗应重视辨病、辨证与辨体质相结合，临证用药配伍需要全面、综合选方谴药，取得最佳疗效。

3 CKD膏方的辅料选择

膏方制作需要辨证遣方用药、煎煮浓缩、选择辅料收膏等多个步骤，任一环节缺如，都可能影响膏方的最终疗效，所以要重视辅料选择、地道药材的选择和传统工艺制作。胶类和蜂蜜等辅料一方面具有相应的治疗作用，另一方面有收膏成形和矫味的作用[5]。膏方在炼制中需加入大量滋腻厚味之物的辅料如胶类、蜂蜜，其富含蛋白质、脂肪等营养物质，而CKD患者需要限制蛋白量的摄入，故应根据CKD患者不同分期适当调整胶类的量。另外根据寒热虚实辨证的不同，选择不同性味的胶类，如阴血虚的患者可选用阿胶、龟版胶，阴虚内热者选用鳖甲胶，阳虚者可选用鹿角胶，阴阳两虚者可选用龟鹿二仙胶[6]。糖尿病肾病是导致CKD的主要病因，对于糖尿病肾病患者可选用无糖型的膏方，辅料应选用木糖醇、甜菊糖等，以免引起血糖波动，加重病情。

4 病案举例

赵某，男，68岁。2016年4月10日就诊：蛋白尿6年，肾功能异常1年。肾穿诊断为膜性肾病Ⅱ期。现症见：腰酸痛，神疲乏力，口干，腰膝酸软，手足心热，纳差寐可，尿中泡沫增多，大便干。血压145/68mmHg，血红蛋白（HGB）86g/L，24小时尿蛋白定量2.16g/24小时，尿肌酐(Cr)182.0μmol/L，血清白蛋白（ALB）34.6g/L。辨证属气阴两虚、湿浊内蕴证，治法：补肾健脾，利湿泄浊。处方：熟地黄、山茱萸、山药各450g，黄芪500g，党参400g，醋龟甲、当归、白术、苍术、茯苓、金樱子、芡实各300g，泽泻、知母各200g，黄柏、牛膝、酒大黄、土茯苓、土大黄、穿山龙各150g，另加阿胶（烊化）、鳖甲胶（烊化）各150g，加冰糖200g收膏，按我院常规法煎制。服法：每日早晚服用10g，温开水冲服。患者连续服用膏方1年，腰酸痛、神疲乏力、口干明显改善，纳寐可，尿中泡沫减少，大便调。实验室指标HGB108g/L，24小时尿蛋白定量0.93g/24小 时 ，Cr135.5μmol/L，ALB37.6g/L，改 善明显。

5 结语

膏方源远流长，是中医学重要组成部分，传统立意在于平调、缓图、长效、类于“润物无声”[7]。在CKD防治中，膏方有着积极作用和独特优势，今后需对膏方的配伍选方，尤其是经方的选用、疗效及其作用机制、制作流程、质量标准、使用保存等多方面进行深入研究，在临床中不断总结完善，继承发展，从而使临床使用膏方更趋于规范化、标准化、科学化，这对膏方治疗CKD的推广应用有其重要的意义。

[1]吕晓恩,陈湘君.中医膏方源流及临床运用进展[J].辽宁中医药大学学报,2013,15(10)：213-215.

[2]宋光明,柴可夫.从膏方特点论其防治糖尿病理论依据[J].中医杂志,2013,54(7)：625-626.

[3]孙晓生,谢波.中医三因制宜膏方治未病初探[J].新中医,2012,44(2)：99-100.

[4]王闪闪，张念志.浅析膏方辨病论治进补[J].中医药临床杂志，2017,29(3)：311-322.

[5]贺学林,李省觉,张春嵩.陈以平膏方调治慢性肾病验案举隅[J].浙江中医杂志,2002,37（6）：344-345.

[6]黄雨威,张义生,徐惠芳，等.膏方制备工艺与质量标准研究[J].中国药房,2017，28(22)：3157-3158.

[7]陈珺.陈意膏方组方思路和基本方法浅析[J].浙江中医杂志,2013,48(4)：235-236.

[8]邓玉海,朱生樑.《膏方浅识》初探[J].中医杂志,2016,57(14)：1254-1257.