儿童肝移植术后门静脉狭窄的血管腔内治疗进展

张致远，金 龙，苏天昊，王 砼

(首都医科大学附属北京友谊医院放射介入科，北京 100050)

自1967年Starz成功开展第1例儿童肝移植手术后，随着外科手术、麻醉、免疫抑制治疗技术的提升，肝移植已成为治疗儿童终末期肝病的首选方法。为解决儿童肝移植供体不足的问题，亲体肝移植技术被广泛用于临床。血管并发症是导致亲体肝移植失败的主要原因之一，可导致移植物衰竭，甚至危及患儿生命[1-3]。门静脉狭窄(portal vein stenosis, PVS)是儿童肝移植术后常见的严重血管并发症[1-3]，发生率高达2.0%～7.3%[4-7]，显著高于成人原位肝移植，其诱因包括成人供体与儿童受体门静脉直径不匹配、患儿门静脉管径细及门静脉长度有限等[1,7-8]。目前，血管腔内治疗是肝移植术后血管并发症的重要治疗方法，具有创伤微小、疗效确切的优势。本文对近年来儿童肝移植术后门静脉狭窄血管腔内治疗进展做一综述。

1 儿童肝移植术后PVS的病因

儿童肝移植术后发生PVS的危险因素包括原发病为胆道闭锁、存在门静脉病变、急或慢性排斥反应、供受者门静脉直径不匹配、门静脉吻合血管扭转、纡曲及门静脉吻合张力过大等[1,3,9]，可根据术后发生时间分为急性或迟发性PVS。发生于肝移植术后3个月内者为急性PVS，主要与供体门静脉过短、供受者匹配不良等外科技术因素有关；而迟发型PVS则与门静脉吻合口内膜增生及纤维化的慢性进展有关，常发生于肝移植术后3个月后。

2 儿童肝移植术后PVS的临床表现

儿童肝移植术后重建血管通畅可保证移植物有效灌注，对提高移植术后患儿的生存质量具有重要意义。PVS的临床表现主要为移植物衰竭或门静脉高压等症状，但大部分PVS患儿临床表现无特异性，可表现为无明显诱因的肝脾肿大、腹腔积液、胃肠道静脉曲张及胃肠道出血等；同时早期酶学及凝血功能等相关实验室检查常可正常，故须与流出道梗阻等术后血管并发症相鉴别。

3 儿童肝移植术后PVS的影像学诊断

目前，监测和诊断儿童肝移植术后PVS的影像学方法包括多普勒超声、增强CT、MRA、DSA等。多普勒超声具有无创、可反复检查、敏感度高等优点，可监测血流变化，是肝移植术后监测PVS的首选方法[1,3,9-10]，但存在特异度较低且具有操作者依赖性、空间分辨率低等缺陷，使得单纯应用多普勒超声往往不能判断患儿是否需要进一步治疗。当多普勒超声检查疑诊PVS时，对患儿进行增强CT扫描及门静脉图像重建，进一步观察门静脉血管解剖结构，是发现PVS及评价治疗效果的有效方法[11]。此外，MRA诊断PVS也具有较高的准确率，但扫描时间长，需患儿长时间屏气配合，目前最佳扫描参数仍不统一等，使其临床应用受限。

DSA是目前诊断PVS的金标准和临床进行血管腔内治疗的依据。对多普勒超声及增强CT疑诊PVS的患儿，应尽快行门静脉造影。腹腔血管造影可对PVS完善诊断，明确狭窄部位和范围以及侧支循环形成情况，并可进行跨狭窄段压力梯度测定。PVS血管造影常表现为吻合口局部狭窄、侧支循环建立及球囊扩张后的切迹。对狭窄程度>75%[狭窄程度=(1-吻合口直径/近端门静脉主干直径)×100%]的患儿可不进行跨狭窄段压力梯度测定，直接进行血管腔内治疗。目前以跨狭窄段压力梯度差作为诊断和治疗PVS的依据已成为共识[6,12-14]，但对判定需进行血管腔内治疗干预的PVS跨狭窄段压力梯度差标准仍存有争议。目前，大部分研究[5,8,14-16]均将跨狭窄段压力梯度差≥5 mmHg作为需要对PVS进行治疗的标准，并以跨狭窄段压力梯度差<5 mmHg作为血管腔内治疗后技术成功的判断标准。

4 儿童肝移植术后PVS的血管腔内治疗

血管腔内治疗时，可供选择的门静脉入路包括经皮肝穿刺门静脉途径、经皮穿刺脾静脉途径、经颈静脉途径及肝移植术中途径。经皮肝穿刺门静脉途径具有操作简单及技术成功率高的优点[12,17]，穿刺道出血是其最主要的并发症。有学者[6,16]认为血管腔内治疗操作后需以明胶海绵条或弹簧圈封堵穿刺道，但本课题组既往研究[5,14]发现，由于移植物与腹腔粘连，可对穿刺点形成局部压迫，因此血管腔内治疗后不使用明胶海绵或弹簧圈封堵穿刺道同样可取得满意的效果，并可避免明胶海绵条或弹簧圈留置形成门静脉血栓的风险。经皮穿刺脾静脉途径可作为经皮肝穿刺门静脉途径的替代选择，尽管其对移植的肝脏损伤小，但需封堵穿刺道，出血风险较高[12]。对于大量腹腔积液、凝血功能差的患儿，理论上经颈静脉途径是更好的选择。由于缺乏术中所需专用儿童介入手术器材，肝移植术中途径是一种罕见的入路选择。Chen等[18]在15例亲体肝移植术中通过门静脉血管鞘直接植入支架，术后平均随访27.70个月，取得了良好的临床效果；但仍需更多研究加以验证。

虽然血管腔内治疗已广泛用于治疗儿童肝移植术后PVS，但针对选择单纯使用球囊扩张成形术或同时植入血管支架目前仍未达成统一意见。研究[3,19]表明，单纯球囊扩张的技术成功率达82.61%～100%，并可以取得满意疗效。Yabuta等[8]对43例患儿单纯使用球囊扩张成形术治疗PVS，在术后随访的10年中，72.09%(31/43)的患儿未发生再狭窄。对门静脉扭曲、成角的PVS患儿，单纯球囊扩张治疗术后易反复狭窄，植入血管支架疗效更为确切。Cheng等[17-18]对肝移植术中监测门静脉血流缓慢的15例患儿通过门静脉血管鞘即刻植入支架，术后随访27.70个月，患儿均未发生PVS或消化道出血，故认为早期植入支架较多次球囊扩张效果更优，中远期通畅率高于单纯使用球囊扩张。尽管Cheng等[17-18]取得了较为满意的效果，但国内外学者[5,7,9,14,19-20]对低龄患儿肝移植术后门静脉植入金属支架仍持谨慎态度，常倾向于在 2～3次单纯球囊扩张无效后再于门静脉吻合口狭窄处植入支架。

球囊扩张式支架具有支撑力强、长度短、定位准确的优点，自膨式支架具有顺应性强的特性，目前关于儿童肝移植术后PVS血管腔内治疗支架的选择方面尚未达成共识[6,18]。本课题组在既往治疗中对肝移植术后PVS患儿常选用直径6～8 mm、长度20～30 mm的球囊扩张式支架[5,14]。Chen等[18]推荐选择直径7～10 mm的自膨式门静脉支架，在肝移植术中通过门静脉血管鞘植入门静脉[6]。有学者[6,16]对门静脉扭转成角的PVS患儿选择自膨式支架进行血管腔内治疗，对供受体门静脉直径不匹配的患儿选用球囊扩张式支架。尽管本课题组前期研究[5,14]与Chen等[18]的研究均取得了良好的通畅率，同时在支架直径需≥6 mm这一观点达成了共识，但由于目前仍缺乏专用于儿童的介入手术器械及应用于儿童静脉系统的支架，无法有效治疗因供受体门静脉直径不匹配引起的PVS。

血管腔内治疗儿童肝移植术后PVS的并发症发生率较低，且多为经皮肝穿刺引起的肝脏出血、血肿、气胸、血胸及球囊扩张或支架植入后引起的门静脉血栓等[12-13]。术后常规48 h肝素化及多普勒超声监测必不可少。术后复查如发现门静脉内血栓，可通过外科手术切除或肠系膜静脉留置导管持续注射尿激酶48～72 h进行有效治疗。

综上所述，血管腔内治疗是儿童肝移植术后PVS的首选治疗方法，但目前血管腔内治疗的规范和疗效评价体系仍不统一，今后需进行更多大样本多中心临床观察性研究。应根据供受体门静脉直径不匹配的特点，研究设计适用于儿童肝移植术后门静脉狭窄的支架。有效预防血管腔内治疗术后再狭窄的机制仍有待探索。