肝细胞癌的靶向免疫治疗及其在介入领域的应用

李新飞，林乐涛，宋 莉，邹英华

(北京大学第一医院介入血管外科，北京 100034)

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)是最常见的恶性肿瘤之一，仅少数患者可接受根治性治疗，如手术切除、经皮消融或肝移植，而多数中晚期HCC患者通常接受如TACE、分子靶向药物等治疗。TACE作为一种具有明确疗效的微创技术，已成为失去手术机会HCC患者的一线治疗方法[1]，但单独应用很难使肿瘤完全坏死。分子靶向药物可用于治疗HCC。索拉菲尼对HCC的治疗效果已被认可，新型靶向药物的研究更是当前热点；而针对HCC的免疫治疗也取得了一定进展。本文对靶向免疫治疗HCC及在介入领域的应用进展进行综述。

1 抗血管生成药

索拉菲尼是多靶向性抗血管生成药，用于治疗无法手术或出现远处转移的HCC，为晚期HCC患者的一线治疗药物。近年来有动物实验[2-3]表明，索拉菲尼与阿司匹林联合使用，可增强其对HCC的疗效。Zhang等[4]在动物实验中发现，索拉菲尼可促进原位HCC的侵袭性和转移潜能；而Lu等[5]在此基础上进行的动物实验结果证明阿司匹林对HCC细胞的增殖无影响，但可抑制索拉菲尼促进HCC侵袭和转移的不良反应。

同时，其他抗血管生成药的研究仍是热点，如瑞戈非尼和卡博替尼可用于治疗索拉菲尼耐受的HCC患者，而乐伐替尼治疗晚期HCC的效果优于索拉菲尼。Bruix等[6]对573例索拉菲尼治疗失败的HCC患者进行瑞戈非尼治疗的RESORCE Ⅲ期试验(NCT01774344)，发现瑞戈非尼治疗组患者中位总生存期(overall survival， OS)为10.6个月，无进展生存期(progress-free survival， PFS)为3.1个月，疾病控制率(disease control rate， DCR)为65.2%，与安慰剂组的7.8个月、1.5个月和36.1%相比疗效更好。一项有关卡博替尼的Ⅲ期CELESTIAL试验(NCT01908426)[7]结果显示，试验组中位OS为10.2个月，PFS为5.2个月，与安慰剂组8.0、1.9个月相比有所延长。此外，Kudo等[8]对954例晚期或不可切除HCC患者进行乐伐替尼与索拉非尼治疗HCC的Ⅲ期临床试验，发现乐伐替尼组中位OS为13.6个月，相较于索拉菲尼组(12.3个月)延长；乐伐替尼组PFS为7.4个月，疾病进展时间8.9个月，客观缓解率24%，均高于索拉菲尼组的3.7个月、3.7个月和9.0%。

抗血管生成药联合介入疗法可能获得更好的疗效。多项临床试验[9-10]结果表明，TACE与索拉菲尼联用治疗HCC可改善疗效，且TACE后越早应用索拉菲尼效果越好。陈世晞等[9]评价TACE联合索拉菲尼治疗HCC的疗效和不良反应，认为TACE从宏观上栓塞肿瘤血管，索拉菲尼从微观上治疗多个与肿瘤有关的生物靶点，索拉非尼联合TACE治疗可使晚期HCC患者受益，且不良反应不影响治疗效果。王卫东等[10]对TACE与索拉菲尼联合治疗中晚期HCC的临床研究进行Meta分析，结果显示接受联合治疗患者的客观有效率(objective response rate, ORR)、DCR、6个月及1年OS均优于单独TACE治疗。

此外，微球栓塞联合索拉菲尼用于治疗HCC也取得了一定成果。Pawlik等[11]利用载药微球栓塞(drug-eluting beads-TACE, DEB-TACE)联合索拉菲尼治疗HCC，35例HCC的DCR和ORR分别为100%和58%。而Lencioni等[12]进行的Ⅱ期临床试验结果显示，对于中期HCC患者进行DEB-TACE联合索拉菲尼治疗和单独DEB-TACE治疗，效果无明显差异，肿瘤进展时间(time to tumor progression, TTP)分别为169天和166天。近来临床试验[13-14]结果初步表明，其他抗血管生成药与TACE联用可能同样有效。Pokuri等[13]对16例不可切除HCC患者进行舒尼替尼与TACE联用的Ⅱ期临床试验，发现联合治疗后2例达到部分缓解(partial remission, PR)，11例疾病稳定(stable disease, SD)，3例临床恶化，中位PFS和OS分别为8.0个月、14.9个月。Gong等[14]认为索拉菲尼联合射频消融治疗早期体积较小HCC的效果好于单独射频消融，试验组总生存率、PFS、复发率分别为87.5%、12.3个月、6.0%，与对照组(70.0%、8.4个月、17.0%)相比均有所改善。Yan等[15]对早期小HCC进行索拉菲尼联合射频消融的临床试验，对照组予以手术治疗，结果发现试验组平均生存时间64.6个月，较对照组(51.2个月)延长，而1、3、5年生存率和无进展生存率与对照组比较差异无统计学意义。Chen等[16]的Meta分析结果显示，索拉菲尼联合射频消融治疗HCC5年内患者生存率、复发率、无进展生存率与单用索拉菲尼无显著差异。

2 程序性细胞死亡分子-1(programmed death-1, PD-1)抗体类药物

PD-1是一种协同抑制信号的受体，在T细胞、B细胞和骨髓中存在表达，通过与程序性细胞死亡配体-1(programmed death-ligand 1, PD-L1)/PD-L2结合而抑制T细胞的抗原特异性活化。癌细胞表达PD-L1，使抑制性信号传递至细胞毒性T淋巴细胞，从而降低T细胞的杀伤效力。抗PD-1抗体可通过阻断PD-1/PD-1L通路，使机体免疫系统恢复杀伤癌细胞的能力。

Nivolumab和Pembrolizumab是靶向PD-1分子的人类免疫球蛋白G4单克隆抗体。有学者[17]报道对47例HCC行Nivolumab治疗的中期结果，总客观缓解率为19%，12个月总存活率为65%，仅1例因治疗相关肝炎而停止治疗；后续研究[18]对214例HCC患者进行Nivolumab治疗，发现治疗后患者9个月生存率达74%，至试验截止点，156例停止用药，58例在继续治疗；其中42例对Nivolumab的反应较好。虽然Nivolumab对其他治疗无效或复发患者有一定效果，但其远期疗效不理想。另外，Zhu等[19]采用Pembrolizumab对索拉菲尼治疗失败或不耐受的晚期HCC患者进行Ⅱ期临床试验KEYNOTE(NCT02702414)，发现患者客观缓解率为16.3%，疾病控制率为61.5%。目前有关Pembrolizumab的Ⅲ期临床试验尚有待研究[20]。此外，有个案报道[21]，转移性HCC患者，经根治性左半肝、胆囊切除术后3年出现复发转移，伴甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)升高(>2 000 μg/L)，口服索拉菲尼5个月后，影像学检查提示病情进展，AFP继续升高(887 μg/L)；改用Pembrolizumab治疗6个周期后肿瘤减小、AFP降至正常水平(1.7 μg/L)。综上所述，PD-1抗体通过恢复免疫系统功能而抵抗HCC，且对转移性HCC也可能有效，但远期疗效尚不理想。

PD-1抗体作为治疗HCC的研究新成果，临床试验初步证实可与局部射频消融联合应用。Soe等[22]对晚期HCC或肝内胆管癌患者进行单中心回顾性研究，发现对索拉菲尼治疗失败的HCC患者，Nivolumab治疗前行局部消融治疗可使肿瘤缩小，仅1例在治疗11个周期后出现病情进展，除5例患者出现转氨酶轻度升高外，无其他不良反应。

3 DC-细胞因子诱导的杀伤细胞(cytokine induced kill cell, CIK)疗法

CIK是将人体外周血单个核细胞在体外模拟人体内环境，用多种细胞因子(如CD3McAb、IL-2、IFN-γ、IL-1α等)共同培养增殖后获得的一群异质细胞，其中CD3+CD56+双阳性细胞是CIK细胞群体中主要的效应细胞。CIK细胞兼有T细胞的抗瘤活性和NK细胞的非MHC限制性广谱杀瘤、抗病毒活性。树突状细胞(dendritic cell， DC)-CIK细胞是将DC在体外培养扩增，再与CIK共培养而成，可起到增强及互补作用。

郭伟伟等[23]探讨DC-CIK联合TACE治疗HCC的效果，结果显示联合组中位PFS 16个月、中位OS 24个月，其中10例(33.3%)患者的生活质量改善，表明DC-CIK联合TACE可增强疗效并改善患者生活质量，且治疗安全可靠。朱理辉等[24]对105例HCC患者分别进行DC-CIK联合TACE或单独TACE治疗，发现DC-CIK联合TACE组的中位OS高于TACE组。贾蓓等[25]发现DC-CIK联合TACE组的总有效率为80.0%，高于TACE组的66.7%，且DC-CIK联合TACE组的平均PFS时间为(15.61±4.34)个月、平均OS为(21.53±6.37)个月、1年生存率为84.0%，均高于TACE组的(11.26±5.08)个月、(15.95±5.25)个月和62.9%。以上研究[23-25]证实DC-CIK联合TACE治疗HCC安全、有效。

4 嵌合抗原受体(chimeric antigen receptor, CAR)-T细胞疗法

CAR-T细胞疗法为利用基因工程的方法使患者的T细胞表达CAR。CAR具有抗肿瘤特异性抗原的活性，使T细胞可杀伤肿瘤细胞。

CAR-T细胞在体外和体内实验均对HCC细胞有杀伤作用，且对正常肝细胞损伤较小。磷脂酰肌醇蛋白多糖-3(glypican-3, GPC-3)存在于多种肿瘤，HCC尤为常见。Trinh等[26]将GPC-3与T细胞嵌合，获得第4代GPC3-CAR-T细胞，通过体外共培养观察到39%Huh7系HCC细胞被溶解，77% HepG2系HCC细胞被破坏，同时仅9%的肝细胞被破坏；提高α-GPC3-CAR-T细胞的浓度，其对Huh7特异杀伤作用上升为78%，HepG2溶解率升高至99%，但对肝细胞的杀伤维持在较低水平(11%)；同时还发现α-GPC3-CAR-T细胞与索拉菲尼联用可提高HCC细胞裂解率，并降低CAR-T细胞和索拉菲尼不良反应的发生率。CAR-T细胞不仅在体外实验获得成功，于在体研究中也同样有效。Jiang等[27]构建HCC异种移植患者模型(patient-derived tumor xenograft, PDX)，在侵袭性弱、PD-L1低表达的PDX1、PDX2组均发现GPC3-CAR-T细胞根除了肿瘤细胞，于侵袭性强、PD-L1高表达的PDX3组肿瘤细胞也被有效抑制。2015年，在难治、复发HCC的GPC3-CAR-T细胞Ⅰ期临床试验(NCT02395250)中，6例患者接受治疗，2例AFP下降90%以上，其中1例AFP恢复正常，但该项研究[28]的结果尚未正式发布。另一项评估CAR-T细胞治疗HCC疗效的Ⅱ期临床试验(NCT02729493)[29]正在进行，该试验主要评价CAR-T细胞在患者体内的有效时间、对肿瘤细胞的杀伤能力和对患者生存率的影响。

总之，CAR-T细胞在体内或体外HCC模型均有杀伤癌细胞作用，但临床试验结果相对缺乏且受试者较少，是目前未获临床推广的主要原因。

有关CAR-T细胞在介入领域的应用尚在探讨。CAR-T细胞与TACE或射频消融联合应用治疗HCC的疗效有待探索。此外，通过TACE直接经动脉将CAR-T细胞注入病灶能否增强局部疗效，是CAR-T细胞用于介入领域的另一思路。

5 小结与展望

HCC的分子靶向药物、免疫治疗一直是研究热点。抗血管生成药物中，瑞戈非尼已经成为晚期HCC的二线治疗药物，乐伐替尼的临床试验结果提示其有望替代索拉菲尼，这些新药与介入治疗联合应用的效果令人期待。同时，联合应用能否将治疗时机提前，或扩大适用范围，也值得思考。免疫治疗方面，有关PD-1、CAR-T细胞治疗的研究取得了较好的进展，PD-1抗体作为治疗HCC的研究新成果，将其与已知的HCC治疗方法组合应用值得探索，但目前有关联合用药的研究较为缺乏。目前CAR-T技术还不成熟，未来可能成为HCC治疗的又一种选择，而该技术在介入领域的应用还需探究。上述新药能否通过TACE经动脉给药，在提高血药浓度和疗效的同时降低全身不良反应，将是未来研究的热点。