彭培初从肝论治泌尿系统疾病经验总结*

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院(上海，200437)

贾默然 彭 煜△

彭培初教授是首批上海市名中医，享受国务院特殊津贴，全国第三批、第四批、第五批名老中医药专家学术经验继承班指导老师。彭教授业医50余年，精通内外各科，对泌尿系统疾病有丰富的临床诊治经验。他认为五脏六腑皆可导致小便异常，并非一脏一腑的问题，特别强调了肝的疏泄功能对小便具有重要影响。笔者有幸跟师学习，受益良多，现将彭教授从肝论治泌尿系统疾病的经验进行总结。

泌尿系统疾病最主要的临床表现为小便异常，包括小便的色、质、量的改变，排尿次数、排尿感觉、排尿方式等的异常。中医称为“淋证”、“癃闭”、“遗尿”、“小便频数”、“白浊”等。明代医家孙一奎最早提出“肝主小便”：“又肝主小便，使毒邪从小便中出。”[1]明代王肯堂在《证治准绳》中云:“盖肝主小便,因热甚而自遗也,用加味逍遥散加钩藤及六味丸。”[2]清代薛己评注《明医杂著》时曰:“皆由肝火炽盛，肝主小便，因热甚而自遗也。”[3]清代医家张志聪将肝主小便的病机总结为“厥阴之气不化也”。[4]又《黄帝内经灵枢集注》曰: “肝主疏泄，小便不利者，厥阴之气逆也。”[5]彭培初教授在历代医家的理论基础上，结合自身经验，总结出了从肝论治泌尿系统疾病的独特治疗方法，并在临床应用中取得良好疗效。

彭培初教授认为肝脏与小便有着密不可分的关系。肝脏的“气、火、风、寒”失调是引起小便异常的主要原因。“气”指肝气郁滞，主要症状表现为情志抑郁，少腹胀满疼痛，小便不通或通而不爽，苔薄白，脉弦。“火”指肝火燔灼，主要症状表现为口苦咽干，少腹拘急，大便闭结，小便频数短涩，灼热刺痛，尿色黄或深红，舌红，苔黄腻，脉滑数。“风”指肝风内动，主要症状表现为尿频、尿急、尿等待、尿线中断，苔薄白，脉弦。常与情志密切相关。“寒”指寒凝肝脉，主要症状表现为阴囊坚硬坠痛，牵引少腹拘急疼痛，尿少而频，排尿不畅，尿后滴白，苔白，脉沉细。

彭教授基于以上内容，结合临床经验确立了“理肝气、泻肝火、息肝风、散肝寒”的独特治疗方法。

理肝气

此法针对肝气郁滞患者，重在疏肝调气行水。气行则水行，气升水自降。临床用柴胡疏肝散、逍遥散加减。基本方组成：柴胡9g，芍药12g，白术12g，茯苓12g，泽泻12g，当归9g，陈皮9g，枳壳9g，冬葵子15g，甘草6g。本方柴胡为君药，疏肝解郁，调达肝气。茯苓味淡微甘，利小便；泽泻利水渗湿、冬葵子利水道，通淋泄浊，共为臣药。当归甘辛苦温，养血和血；白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝缓急；白术健脾去湿，使运化有权，气血有源；陈皮、枳壳理气行滞，为佐药。甘草调和诸药，为使药。诸药相合，共奏疏肝行气、利尿通淋之功。此外，临床多见兼证，可酌情加减。若兼寒，加吴茱萸；兼热，加龙胆、山栀；兼痰，加半夏、厚朴；兼血瘀，宜通血络，加川芎、桃仁、三棱、莪术等。

泻肝火

此法针对肝火燔灼患者，重在清肝泻火，利尿通淋，火去则小便自清。临床多用龙胆泻肝汤、自拟紫安方加减。自拟紫安方基本组成：黄连9g，穿心莲15g，龙胆9g，焦山栀15g，苦参15g，紫草15g，枳壳12g，郁金12g。方中龙胆味苦大寒，入肝、胆经，退肝经之邪热，除下焦之湿肿，为君药。黄连、穿心莲苦寒，清热燥湿，泻火解毒；焦山栀泻火除烦，清热利湿，凉血解毒，通泄三焦之火，共为臣药。苦参清热燥湿，利尿；紫草凉血活血，为佐药。枳壳行气消积，郁金行气解郁，可引药下行，为使药。方中君臣佐使，配伍精当，即可泄肝火，清湿热，又可利尿行水，又可疏肝气，条畅情绪。

息肝风

此法针对肝风内动患者，重在镇肝息风。“诸风掉眩，皆属于肝……诸暴强直，皆属于风。”[6]彭教授认为凡是表现为游移不定、抽搐、紧张等症状者皆属风之变动。临床选用镇肝熄风汤、旋覆代赭汤加减。基础方组成：旋覆花15g，代赭石15g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，龟板15g，灵磁石15g，石决明15g，珍珠母15g，白芍12g，瞿麦15g，萹蓄15g，龙葵15g，鬼针草15g，金钱草15g，凤尾草15g。方中旋覆花性温而能治结气、惊悸、胁下满，是为君药。代赭石之质重沉降，镇肝降逆，宁心安神；灵磁石、珍珠母、石决明、煅龙骨、煅牡蛎、平肝潜阳，安神定志；龟板、白芍益阴潜阳，共为臣药。瞿麦、萹蓄利水通淋为使药。彭氏加龙葵、金钱草、凤尾草、婆婆针以增强利湿通淋之效。全方重用矿石类药物，重镇安神，缓解患者精神紧张。

散肝寒

此法针对寒凝肝脉患者，重在温经散寒。临床选用自拟葫芦巴方。基本方组成：葫芦巴15 g，补骨脂12g，熟附片15g，肉桂9g，苍术30g，白术30g，茯苓12g，橘核15g，荔核核15g，枸橘梨15g，青皮15g。方中葫芦巴苦温下行，入肾、膀胱二经，温阳祛寒，治腹胁满胀，寒疝冷瘕，为君药。补骨脂性温，补肾温阳，固精缩尿；熟附片、肉桂辛温大热，补火助阳，散寒止痛共为臣药。苍术、白术、茯苓补气健脾，燥湿利水，既可使水液生化有源，又可以制约辛温之品升发太过，损伤阴液；橘核、荔枝核、枸橘梨、青皮4药合用，专行肝气，疏肝破气，散寒止痛，共为佐药。若寒凝日久，则加用川乌、草乌以增强温阳散寒之功效，诸药合用，功效明显。

医案举隅

刘某，男，30岁，2016年5月23日初诊。

主诉:小腹与会阴部胀痛3年余，加重伴排尿灼热感1月。患者3年前因大量饮酒后出现小便困难，伴排尿灼热感，淋沥不尽，经左氧氟沙星治疗后，排尿灼热感症状好转，但排尿困难症状仍有，后予哈乐等药物长期治疗，但患者症状反复不愈。一月前患者因出差久坐，且食用辛辣食物，后再次出现排尿困难，尿道刺痛，排尿灼热感，自服哈乐后未见明显好转，遂至我院就诊。前列腺液检查示:WBC：10个/HP，卵磷脂小体(+)。尿常规：WBC(+++)刻下:患者自觉小腹、睾丸、会阴部胀痛，排尿灼热，小便淋沥不尽，尿后滴白，夜尿2- 3次，肛门灼热，排便不爽，舌红，苔白腻，脉弦。

疾病诊断：慢性前列腺炎。辨证：寒热错杂，湿阻下焦。治法：温经散寒，兼清湿热。处方：葫芦巴15g，补骨脂12 g，熟附片15 g，肉桂9 g，苍术30g，白术30g，茯苓12g，橘核15g，荔枝核15g，枸橘梨15g，青皮15g，黄连9g，穿心莲12g，龙胆草9g，栀子15g，郁金12g，炒枳壳12 g，苦参15 g，川乌6g，草乌6g，生地20g，炙甘草6g。并嘱患者不吃辣、不喝酒、不久坐、不骑车的“四不”禁忌。

2016年6月6日二诊。患者小腹、睾丸胀痛减轻，排尿灼热感明显好转，但患者因出差，乘车久坐，导致小便困难，尿道刺痛，龟头痛痒。遂予自拟桂枝方(桂枝9g，赤白芍各12g，知母9g，垂盆草15g)柔肝缓急止痛。

2016年7月4日三诊。患者小便刺痛、龟头痛痒症状减轻，但小便不利仍有，遂加半枝莲15 g，蒲公英15 g，车前子12 g以清利下焦湿热。后以上方随症加减连服6个月，患者小腹、会阴胀痛均消失，排尿困难、小便淋沥不尽明显好转，前列腺液、尿常规检查均正常。

2017年8月21日，患者再次来诊，主要症状为尿频、尿急、尿等待、少腹胀满，精神情绪紧张时症状加重。前列腺液检查无异常。诊断：膀胱过度活动症，盖因肝气郁结，疏泄不利，遂予疏肝之法调之。拟方：当归9g，柴胡9g，白芍12g，赤芍12g，白术12g，茯苓12g，丹皮12g，焦山栀12g，炙甘草6g，怀山药12g，大枣10g，穿山甲2g，此方服药2周。

2017年9月4日，患者情绪好转，少腹胀满好转，小便较前无明显改善，夜寐差，舌红，苔薄，脉弦。彭教授认为尿频、尿急、尿等待等症状为内风之变动，遂改用镇肝息风之法治之，处方：旋覆花15g，代赭石15g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，龟板15g，灵磁石15g，石决明15g，珍珠母15g，白芍12g，瞿麦15g，萹蓄15g，龙葵15g，鬼针草15g，金钱草15g，凤尾草15g，当归9g，酸枣仁9g，茯神9g，合欢皮15g，服药一月后随访，患者小便正常，情绪稳定，精神状态良好。

按：该患者病程主要分为两个阶段：第一阶段为慢性前列腺炎，患者既有小腹、会阴、睾丸局部胀痛和滴白的寒凝肝脉之证，又有排尿灼热，小便淋漓不尽，肛门灼热，排便不爽的湿热蕴结之证。彭教授治疗此类病症善用寒热并用之法，以附子、肉桂、干姜等温热之品散其寒，合黄连、穿心莲、龙胆等苦寒之剂泄其热，一寒一热，疗效显著。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证第十》曰：“寒疝，绕脐痛，若发则白汗(注：一本作“白津”)出”。[7]彭培初教授认为此条之中绕腹痛、小腹、睾丸坠痛等寒疝表现，与慢性前列腺炎表现类似，因此认为白津即为前列腺液，主因寒凝肝脉而致。若患者久病难愈，滴白严重，可在葫芦巴方基础上加川乌、草乌，增强温经之功效，效果更佳。第二阶段为膀胱过度活动症，是一种以尿急为特征的症候群，尿频和急迫性尿失禁为其主要临床表现 。彭教授治疗此类病症多用疏肝理气之法。若因肝失疏泄日久，肝风内动，则用镇肝息风之法。另此类患者因精神情绪紧张，多有失眠症状。因此加当归、酸枣仁、茯神、合欢皮等养血安神之药，可使药效倍增，沉疴可起。肝病最杂而治法最多，临床医生在应用时应准确辨证，灵活应用。

综上所述，彭培初教授“理肝气、泻肝火、息肝风、散肝寒”的治肝四法对于治疗泌尿系统疾病有着确切的临床疗效。这为治疗以小便异常为主的病症拓展了思路，提高了疗效。但不能忽视的是，小便问题非一脏一腑之过，在治肝的同时，应注意三焦、肺、脾、肾等诸多脏腑的影响，辨证论治，方可治愈疾病。

参考文献

[1] 孙一奎.赤水玄珠全集[M]. 凌天翼，点校.北京:人民卫生出版社,1936:1128.

[2] 王肯堂.证治准绳[M].臧载阳，点校.北京:人民卫生出版社,1993:229- 230.

[3] 王纶.明医杂著[M].薛已，注.王新华，点校.南京:江苏科学技术出版社,1985:140.

[4] 张志聪.黄帝内经素问集注[M]. 孙国中,方向红，点校.北京:学苑出版社,2002:269.

[5] 张志聪.黄帝内经灵枢集注[M].孙国中,方向红，点校.北京:学苑出版社,2006:211.

[6] 中医出版中心整理.黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,2012:135- 136.

[7] 张仲景.金匮要略方论[M]. 王叔和，集.北京:人民卫生出版社,1963:32.