谢立科从“高巅之上，惟风可到”论治眼病经验探析

李晓宇，谢立科，郝晓凤，彭清华，祁冬冬，明静，孙会兰

谢立科主任是中国中医科学院眼科医院中西医结合眼科主任医师，博士研究生导师，任世界中医药联合会眼科专业委员会执行会长等职。一直从事中西医结合眼科临床、科研及教学工作，擅长眼科显微手术及中西医结合治疗眼病。30余年的眼科临床工作，使谢主任在眼科疾病的论治方面采各家之所长，形成了自己的特色。本文着重论述谢主任从“高巅之上，惟风可到”辨证论治眼病的经验特点。

1　理论阐释

《兰室秘藏》在《头痛论》中首次提到“高巅之上，惟风可到”。《医方集解》也曰“巅顶之上，唯风药可到也。”风邪常常是导致许多头部疾病的原因，而眼位于头部，和头部密切相关，许多眼科疾病也与风邪侵袭有关，如《目经大成》认为内外障的形成是“若夫六经因风作，痛攻先在头巅者，洎而风变医无济……”[1]。许多医家认为诸头目疾病常因风邪外袭或虚风内动所致者，需要用风药祛风、熄风治疗。

“高巅之上，惟风可到”中的“风”，即可指外风又可指内风。内风通常是指因肝肾失调而出现的头晕眼花、肢体麻木、震颤、抽搐、瘛疭等一系列风性病症；外风是指外感六淫中风邪侵袭人体而引发的病症。《素问·疟论》“风者阳气也”，风为阳邪，轻扬开泄，易袭阳位；《素问·六元政纪大论》“风病行于上”，风邪有升发、向上、向外的特性；《素问·风论》“风者善行而数变。”风邪易于流行且居无定处，故风邪致病常发病急、变化大、传变快；《素问·阴阳应象大论》“风胜则动”，指风具有动摇不定的特征，如震颤、抽搐、蠕动、瞤动等；风为百病之长，《灵枢·论勇》“春青风，夏阳风，秋凉风，冬寒风，凡此四时之风者，其所病各不同形”，因为风邪是外感病邪的先导，可在四季为患，人最易感触风邪，而其他病邪往往可以依附于风邪而侵袭人体。

风为阳邪，而头为诸阳之会；风邪升发、向上，而头位于人体最上部。风邪侵袭人体，容易导致眼病，盖风属木，木属肝，肝开窍于目，本乎一气。因此，风邪和眼科疾病密切相关，可表现为：眼痒、磨涩、迎风流泪、震颤等症状。风为百病之长，常兼它邪合而为病，风邪最常见是与热邪相结合，即风热。眼科疾病同样以属风热者最为常见，原因是木能生火，火盛则血遂而耗损。目失血之濡养，即不能视。风热之证，常表现为红肿、痒痛、羞明、流泪等，还可以伴有恶风、发热、头痛、咽痒、脉浮数等全身症状。风热之外，还常见风邪挟寒、挟湿、挟痰等证。内风常见的有阴虚动风、血虚生风等证，可表现为头晕眼花、夜盲、两目干涩、视物模糊等症状。

《素问·至真要大论》“客者除之”，有外邪侵袭，即当以药物去除。叶天士曾说：“若因风者，辛平解之”，治疗上应选用味辛性平质轻气清有疏解宣透作用的风药祛风、熄风。故谢主任在临床治疗上，在“高巅之上，惟风可到”的指导下，常常根据眼科疾病证型适当配伍风药：疏风解表可用荆芥、羌活、独活、菊花、蔓荆子、前胡、藁本之类；益气助阳可用柴胡、升麻、葛根、羌活之别；疏肝解郁，引药上行，尚可用防风、升麻、柴胡；活血解毒，明目退翳，不乏防风、羌活、蝉蜕、荆芥、木贼、蒺藜；内风诸症因阴虚、血虚所致者可在滋养阴血的基础上对症治疗酌情配伍以上风药。

肝为风木之脏，开窍于目，故临床上眼科疾病的治疗配伍风药，会取得更加满意的疗效。谢主任认为：风药主散，可疏风解表；风药升阳，可益气健脾；风药能发，可发散郁热；风药走窜，可搜风活血，条达肝气。风药在眼科应用广泛，谢主任治疗外眼病均以祛风为先，治疗内眼病也常常会加一到两味祛风中药。下面从“疏风解表、益气助阳、疏肝解郁、活血解毒”四个常见证型的临床案例中来进一步分析谢主任从“高巅之上，惟风可到”论治眼病理论思想的应用。

2　常用风药举例

防风，辛、甘，微温。归膀胱、肝、脾经。祛风解表，胜湿止痛，止痉[2]。《本草正义》中谓“防风通治一切风邪，……故防风为风病之主药。”眼病多用风药，防风首当其列。防风性甘辛，微温，为风中之润剂。风寒侵袭头目而致目赤，泪多，眵少等症可与荆芥、羌活等药配伍；风寒湿邪所致目痛怕光，胞轮红赤等症可与羌活、独活、藁本等相伍；胞睑疮痈肿毒者可与白芷、防风、川芎、赤芍等组方，如防风汤；目痒者可与荆芥、蝉蜕、苦参、乌梢蛇等同用；脾虚清阳不升所致眼睑无力，久翳难愈者，常加防风升举阳气；视瞻昏渺，圆翳内障等眼病又常用防风来引药上行于目[3]。

柴胡，苦、辛，微寒。归肝、胆经。解表退热，疏肝解郁，升举阳气。《本草纲目》云“治阳气下陷，平肝、胆、三焦、包络相火，及头痛、眩晕，目昏、赤痛翳障……。”少阳病之寒热往来，邪热上乘所致暴盲伴有口苦咽干者，常用小柴胡汤加减；肝经郁滞，邪热羁留所致视瞻昏渺等病，常用加味逍遥散治疗；气虚下陷、清阳不升所致的高风雀目，青盲等病，可用补中益气汤加减以升举阳气；风热外袭之目病，又可配黄芩、荆芥、白芷、防风、薄荷等药解表退热；另柴胡为肝胆经的引经药，可将药物引入厥阴少阳之脉。

羌活，辛、苦，温。归膀胱、肾经。解表散寒，祛风胜湿，止痛。羌活可通达血脉，发散风寒湿邪。外感风寒而致目赤肿痛，常与独活、防风、荆芥、等同用；风寒湿三邪合而为病所致胞轮红肿热痛等病，可与独活、藳本、防风、川芎等同用，如羌活胜湿汤；风湿所致眼内水肿等症也可加羌活、泽泻、车前子、槟榔等药来利水消肿。

荆芥，辛，微温。归肺、肝经。祛风解表，透疹消疮，止血。《本草纲目》云“荆芥入足厥阴经气分，其功长于祛风邪，散瘀血，破结气，消疮毒。”睑弦湿痒者，常与蝉蜕、防风、川芎等配伍；眼部瘀血停留，眼底出血等症，可与当归、赤芍、牡丹皮、三七粉等相伍；风寒侵袭头目而致的目赤，流泪，怕光等症，常和防风、苏叶等配伍使用。

升麻，辛、微甘，微寒。归肺、脾、胃、大肠经。解表透疹，清热解毒，升举阳气。因气虚下陷所致胞睑下垂等病，常与党参、白术、黄芪、柴胡等同用，如补中益气汤；脾胃蕴热，复感风邪所致睑弦赤烂，常加升麻来清热解毒；此外升麻尚可透疹，与连翘、牛蒡子、桔梗、薄荷、栀子、防风等药相配伍。

葛根，甘、辛，凉。归脾、胃经。解肌退热，透疹，生津止渴，升阳止泻。汪昂《医方集解》“风药多燥，葛根独能止渴。”故现今多加葛根用于消渴病，谢主任常加葛根治疗消渴目病；三阳合病所致目痛眼干者，可用葛根配伍柴胡、黄芩、羌活、白芷、桔梗等药，如柴葛解肌汤；葛根尚可透疹，疹毒所致白睛红赤者，可与前胡、升麻等药配伍应用。

3　典型医案

【病案 1】赵某，女，10 岁。

初诊：2016年10月2日。主诉“双眼红痛，难以睁开1 d”。现双眼白睛红赤疼痛，磨涩难忍，难以睁开，自觉眼部灼热，怕光，眼眵多而黏稠，泪少，大便干结，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉弦数。右眼视力1.0，左眼视力0.8，双眼睑红肿，球结膜高度充血，色鲜红伴有水肿，角膜荧光素染色阴性。当地医院诊断为“急性卡他性结膜炎”。西医诊断：急性卡他性结膜炎。中医诊断：双眼暴风客热，风热壅盛，内热腑实证。治法：疏散风热，泻火解毒。予驱风散热饮子加减：连翘 12 g、羌活 10 g、炒枳壳 12 g、栀子 10 g、荆芥 10 g、蝉蜕 5 g、防风 10 g、薄荷 10 g、川芎 10 g、桔梗8 g、酒大黄6 g、甘草3 g。7剂水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。

二诊：2016年10月10日。左眼视力已恢复至0.9，右眼视力1.0。怕光减轻，眼眵减少，磨涩感减轻，双眼睑红肿基本消除，球结膜轻度充血，二便正常，舌质红，苔薄黄，脉弦细数。里证已除，表证未解，继以疏风清热，上方去大黄、炒枳壳、栀子，加菊花10 g。7剂水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。

三诊：2016年10月20日。双眼视力均接近1.0，双眼球结膜充血消失，双眼自觉症状消失，眼眵晨起时可见少许，二便正常，纳眠均可，舌淡红，苔薄白，脉细。继以疏风清热法治之。效不更方，上方续服。7剂水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。

按语：此例为疏风解表法典型病例。患者首诊白睛红赤疼痛，白睛属肺，故肺火炽盛；眼睑属脾，脾有实热可致眼眵多而黏稠，大便干结，舌质红，苔黄腻；该病风热壅盛，内热腑实，复感时邪疫毒，上攻目窍。此病病机复杂，本为表里同病，先以表里双解法，内外兼顾，后里证已愈，表证未解，继以疏风清热法治疗表证[4]。纵观此病例，患者表证贯穿始终，故以疏风清热法持续整个治疗过程，以疏风解表命名此病例也是为了突出主证所在，主治所及。该患者是由脾肺风热壅盛，感受时邪疫毒，导致内外合邪，上攻目窍所致。风为阳邪，易袭阳位，故眼病常和风有关。眼位至高，风药升散，可使药力直达病所[5]。方中荆芥、蝉蜕、防风、薄荷、川芎为风药，一是药证相合，疏风清热治其表[6]；二是引诸药上行，直达精窠，荡涤病所。急则治标，缓则治本。暴风客热属白睛病变，五轮学说中白睛属于气轮，气轮属肺，肺与大肠相表里，方用生大黄、炒枳壳上病下治，疏散风热同时通腑泻热，清除里证，以已达釜底抽薪之效[7]；桔梗宣发肺气且载药上行；连翘、栀子泻肺热解表，栀子尚可清三焦火热；甘草调和诸药。全方意在表里同治，疏散风热，泻火解毒，腑气通则热毒大减。复诊时症状已经好转，里证已消，表证未除，继以诸风药为主，兼清余热，故去大黄、炒枳壳、栀子，加菊花10 g增强疏散风热之力，以清余邪。同时嘱咐患者饮食宜清淡，忌食辛辣肥甘厚味。

【病案 2】张某，男，26 岁。

初诊：2017年1月10日。主诉“右眼视物模糊、变形3个月余”。因工作压力较大，持续半年多熬夜。两个月后出现视疲劳，3个月后自觉右眼视物模糊，眼球发胀，眼前有黑影存在。6个月后在当地某医院被诊断为“中心性浆液性视网膜脉络膜病变”。现视物模糊、变形，眼睑无力，头晕目眩，眼干涩，眼前黑影，乏力，纳差，舌质淡胖，边有齿痕，苔薄，脉细。右眼视力0.6，黄斑部水肿，并有黄白色渗出点，中心凹反射未见。光学相干断层扫描（OCT）检查提示：神经上皮层脱离。荧光造影发现墨渍性渗漏。西医诊断：中心性浆液性视网膜脉络膜病变。中医诊断：视膽昏渺，脾虚气弱证。治法：益气健脾，升清助阳。予补中益气汤加减：党参12 g、黄芪30 g、升麻10 g、炒白术12 g、柴胡 6 g、陈皮 15 g、当归 12 g、泽泻 12 g、炒山楂 15 g、麦芽 15 g、炒枳壳 12 g、防风 10 g、甘草 3 g。14剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。

二诊：2017年1月25日。右眼视力已恢复至1.0，眼睑有力，头晕、眼前黑影消失，自觉视物变形好转，无乏力，纳可，舌质红，苔薄白，脉细。患者因其长期工作压力大，身体处于亚健康状态，四诊合参证属心脾气血两虚，故继健脾明目法，方用归脾汤加减：党参 12 g、黄芪 15 g、茯神 10 g、炒白术 12 g、远志 6 g、炒枣仁 15 g、当归 12 g、生地黄 10 g、龙眼肉10 g、茯苓 15 g、炒山药 15 g、木香 6 g、防风 10 g、甘草3 g。14剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。随访时眼底黄斑部水肿及渗出消失，可见中心凹反射，双眼视力正常。OCT检查提示：神经上皮层脱离消失。荧光造影复查无渗漏，原渗点可见斑点状透见荧光。

按语：此例为益气升阳法典型病例。脾主肌肉，五轮学说中眼睑为肉轮，黄斑居眼底中位，而脾主中央，且黄斑从“五色”中可归为黄色，谢主任由此认为此二者皆由脾所主，故脾虚则眼睑无力；脾虚不运，水湿不能运化，清阳不升，则浊阴凝聚，水湿上泛于目则黄斑部水肿，伴有渗出，中心凹反射消失；久病必虚，若视力长时间不能自行恢复，头晕、乏力、舌淡胖、边有齿痕、脉细即是此证[8]。该患者是由脾气虚弱，运化无力，清阳不升，水湿凝聚所致。治疗初期方中柴胡、升麻、防风为风药，既可升提阳气，又可引药上行；党参、黄芪、炒白术，健脾益气；陈皮、炒枳壳理气化滞，载药上行；炒山楂、炒麦芽健脾消积；泽泻、当归利水活血；甘草调和诸药[9]。经过以健脾益气升阳为主，辅以利水、活血法的治疗后，患者脾气充足、脉道通利而眼球得养，功能恢复正常。治疗后期继以归脾汤健脾明目，调理其亚健康状态，以善其后，防止复发。

【病案 3】丁某，男，16 岁。

初诊：2016年8月3日。主诉“双眼视力下降1个月余”。一个多月以前双眼视力突然减退到眼前手动，于当地医院就诊后诊断为“急性球后视神经炎”，遂住院治疗，但疗效不明显，出院后来北京诊治，在北京某医院诊断为 “部分视神经萎缩”。右眼视力0.08，左眼视力0.07，双眼矫正不提高，双眼颞侧视乳头色淡、出现萎缩，其余未见明显异常。大便偏干，舌质淡，舌两边略红，苔黄微腻，脉细数。西医诊断：急性球后视神经炎。中医诊断：视膽昏渺，肝郁血虚化热证。治法：疏肝清热，益气升阳。予丹栀逍遥散加减：茯苓 30 g、炒白芍 12 g、党参 12 g、炒白术 12 g、柴胡 6 g、枸杞子 15 g、当归 12 g、菊花 12 g、黄芪 15 g、决明子 15 g、栀子 9 g、牡丹皮 6 g、炙甘草 6 g。 14剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。

二诊：2016年8月20日。右眼视力0.1，左眼视力0.1，口干，乏力，舌淡红，苔薄白，脉细数。证属气阴两虚，肝肾亏虚。继以补益肝肾，滋阴益气，方用生脉散合五子衍宗丸加减：党参12 g、麦冬12 g、五味子 6 g、女贞子 12 g、菟丝子 12 g、沙苑子 15 g、楮实子 12 g、茺蔚子12 g、枸杞子 15 g、防风 10 g、决明子15 g、白蒺藜 10 g、甘草3 g。14剂，水煎服，每日 1剂，分早晚2次温服。

按语：此例为疏肝解郁法典型病例。肝经上行于目，肝经郁滞，玄府郁闭，而致目失濡养[10]。该患者舌质淡有血虚征象；舌两边偏红，苔黄，脉细数，大便偏干说明有肝经郁热的倾向。该患者是由肝气郁滞，脉络受阻而致至目失所养，肝郁日久化热所致。久病必气郁，郁则亦生火[11]。火炎而又生风，转转相生。《目经大成》云“治当因上寻因，大抵调气为先，清火次之……风不住而火不熄，目终无清宁之日矣。”方中柴胡为风药，疏肝解郁，引药上行；牡丹皮、栀子清泻肝火；当归、炒白芍养血活血；茯苓、党参、黄芪、炒白术，健脾益气；枸杞子补肝肾明目；菊花清肝明目；决明子清肝明目，润肠通便；炙甘草益气和中。全方共用以疏肝清热为主，辅以养血、益气、通便，使肝气舒畅、脉络通利。

【病案 4】曹某，女，13 岁。

初诊：2015年9月7日。主诉“右眼白睛红赤、涩痛、畏光、流泪30 d”。30 d前患者无明显诱因出现右眼白睛红赤、涩痛、畏光、流泪，在当地某医院诊断为“右眼树枝状角膜溃疡”，散瞳后给予相应的治疗。经了解，患者7年前右眼曾有相同症状，且酒精灼伤后角膜留有瘢痕。经检查，右眼视力0.1-1，右眼角膜近瞳孔处有一直径约2 mm的灰白色树枝状浸润，染色阳性，上方有陈旧性角膜翳。大便干。舌质暗，有瘀斑，苔薄黄，脉细。西医诊断：右眼单纯疱疹性角膜炎。中医诊断：聚星障，肝肺火盛，瘀血阻滞证。予四物汤加减。生地黄12 g、赤芍10 g、当归12 g、川芎10 g、防风 10 g、石决明 15 g、夏枯草 12 g、菊花 10 g、白芷 10 g、桑白皮 15 g、炒麦芽 12 g、密蒙花 10 g、连翘 10 g、木贼 10 g、蝉蜕 5 g、炙甘草 6 g。7 剂水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。另配更昔洛韦眼药水滴眼、每日3～4次，睡前涂更昔洛韦凝胶，1日3次。

二诊：2015年9月15日。右眼红赤、涩痛症状明显减轻，但仍未彻底消除，角膜溃疡趋于平坦，染色阳性面积较前缩小、变浅，稍有畏光流泪，舌淡红，苔薄白，脉细数。继以清肝明目退翳法，上方去生地黄、赤芍、当归、川芎，加龙胆6 g，14剂水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。

三诊：2015年10月3日。右眼红赤、涩痛症状消除，畏光流泪症状消除，角膜溃疡染色阴性。上方去龙胆，再服7剂停药。

按语：此例为活血退翳法典型病例。该患者白睛红赤、涩痛，大便干，苔黄，为肝肺火盛的表现；七年前又外感邪毒，意外酒精灼伤角膜，而致内外合邪，上犯于目窍[12]；角膜长久留有瘢痕，舌质暗，有瘀斑，脉细，是血瘀的表现。该患者是由肝肺火盛，外感邪毒，瘀血阻滞所致。方中柴胡、防风、白芷为风药，祛风清热，引药上行；当归、赤芍、生地黄、川芎养血以祛风、活血以退翳；蝉蜕、密蒙花、木贼明目退翳；菊花、夏枯草、石决明清肝明目，夏枯草尚可软坚散结；炒麦芽也可软化斑块，以上诸药共奏退翳之功，以期平复翳障瘢痕[13]。连翘疏散风热；桑白皮清泻肺热；炙甘草调和诸药。此病的治疗重点在以活血明目退翳治疗瘀血翳障，辅以疏风清热，内外合治。

4　总结

第一个病案风邪夹热，侵扰白睛，复感时邪，熏蒸肉轮，其治以疏散风热为宗旨，其药以荆芥、蝉蜕、防风、苏叶清宣双目风热邪毒为主，佐以清里热的治法。第二个医案乃脾气虚弱，后天水谷精微不能上呈于目，肉轮失养，故用健脾益气、升清助阳之法，以柴胡、升麻、防风引导升阳之功助补气诸药奉养病虚之所，所以脾气健，眼睑得以充养，黄斑水肿自会改善，眼脸有气托举，头晕、乏力症状自然减轻。第三个病案由肝经郁滞，肝血不能濡养黑睛，因此视力减退，视乳头萎缩，逍遥散疏肝解郁使肝气舒畅、脉络通利，柴胡必不可少。第四个医案主要病机为肝肺火盛，瘀血阻滞，故用大剂量活血化瘀药以打通眼部脉络，祛除目内瘀血，以杜绝黑影之根源，同时保持脉道的通畅，有利于宿翳和瘢痕的消除，其中加入柴胡、防风、白芷等风药不仅有祛风疏散双目火热之邪，更有“气行则血行”之意，使活血药与祛风药互为佐助。四个医案是对谢立科主任从“高巅之上，惟风可到”论治眼病的验证，同时也以临床应用的方面证明了风药治疗眼病的正确性，以及其在临床的指导作用。

综上所述，谢立科主任从中医理论出发，结合自己多年的临床经验，发现“高巅之上，惟风可到”对眼科疾病的治疗具有很大的指导意义，在此理论基础上形成“疏风解表、益气助阳、疏肝解郁、活血解毒”四法为具体治法的经验特色，在临床的论治与辩证方面均有较大参考价值。从“高巅之上，惟风可到”论治眼病既是对传统中医理论的继承和创新，也是谢主任从事眼科临床三十多年经验的总结和升华。