祁宝玉治疗成人多发性睑板腺囊肿经验

王晶莹,王秋园,许凯,李晓宇,祁宝玉,梁丽娜，郭欣璐

祁宝玉教授现从事中医眼科临床教学近60余载，治学严谨，医德高尚，中医理论功底深厚，尤其在治疗婴幼儿睑板腺囊肿有独到的见解和丰富的临床经验，故临诊中不乏成人患睑板腺囊肿者前来寻医，其中有若干患者临床特点为双眼多发性囊肿，并伴有不同程度的睑板腺功能障碍，祁老根据多年治疗婴幼儿睑板腺囊肿经验对症治疗，取得初步疗效。本文基于祁老治疗成人多发性睑板腺囊肿经验，结合临床典型病例，对该病相关问题进行总结和讨论如下。

1　对睑板腺囊肿的认识

1.1　临床特点

睑板腺囊肿，又称霰粒肿，是睑板腺特发性无菌性慢性肉芽肿性炎症，可发生于儿童及成年人，表现为眼睑皮下肿块，通常是单个囊肿，但亦可见到多个囊肿同时发生[1]。首先排除睑板腺癌、风湿免疫性疾病等诱发因素，本文讨论的只是针对单纯多发性睑板腺囊肿。

（1）单眼或双眼呈多发不同程度的囊肿，可位于睑内，或囊肿穿透眼睑皮肤而形成角样肉芽肿，或二者同时存在，眼睑患处皮肤多呈潮红、饱满、油腻样。

（2）一般会同时存在睑板腺功能障碍的相关病变，临床症状如眼睛干涩、眼部刺激、视力波动、睑缘分泌物增多等，体征包括睑缘改变、睑板腺分泌异常、睑板腺缺失等。

（3）眼部囊肿可由单个逐渐发展成多个，或同时并发多个，且逐渐加重。

（4）患者大多经过多次睑板腺囊肿切除手术，且术后短时间内即再次复发。

（5）面部可并发有痤疮或玫瑰糠疹、酒糟鼻等皮肤损伤。

1.2　祁老对该病的认识

在临床中发现，多发性睑板腺囊肿的成人患者多伴有睑板腺功能障碍 （Meibomain Gland Dysfunction,MGD），MGD是一种以睑板腺终末导管阻塞和（或）睑脂分泌的质或量异常为主要特征的慢性、弥漫性睑板腺病变，临床上可引起泪膜异常、眼部刺激症状、眼表炎症反应，严重时会导致眼表损伤而影响视功能[2]。

现代医学认为MGD的发病机制是以局部和全身因素以及睑板腺分泌物质和量变化为基础，使睑板腺管过度角化或睑脂粘滞度增加，导致睑板腺开口阻塞，产生腺管扩张和腺泡萎缩、睑脂淤积致细菌生长、酶脂活化产生毒性介质等病理变化，从而影响泪膜稳定性，表现为蒸发过强性干眼、眼表炎症、角结膜病变等临床特征[2]。有专家提出[3]，MGD是多个睑板腺腺体受累的慢性炎症，区别于睑板腺局灶性病变如睑板腺囊肿。但根据MGD的定义及多发性睑板腺囊肿的临床表现，祁老认为后者的发生很可能是继发于前者,或者与局部的MGD有关，虽然“睑板腺功能障碍”逐渐受到临床重视，但其临床分类、诊断标准等许多相关问题仍未达成共识，中医眼科对该病的认识如病因病机、辨证分析及治疗方法也缺乏规范性总结。经查阅资料，针对睑板腺功能障碍与多发性睑板腺囊肿相关性的研究报道甚少，祁老临床病例观察研究也是初始，二者是否存在“继发”相关性仍需进行大量临床病例观察和进一步研究总结。

1.3　中医“三联法”的具体治疗方案

中医“三联法”即内服中药颗粒、中药煎汤湿热外敷、涂中药眼药膏，该法是祁老多年临床治疗婴幼儿睑板腺囊肿实践总结的方法，具体介绍如下：

（1）内服中药颗粒：主要治则为调理脾胃、软坚散结、解毒疗疮。方药组成为炒山楂、炒麦芽、炒神曲、防风、桂枝、皂角刺、赤芍、地丁、杏仁、浙贝母、僵蚕、半枝莲。睑板腺囊肿属于中医学“胞生痰核”，胞睑类疾病位于肉轮，当责之于脾胃。成人发病机制较小儿更为复杂，除调理脾胃外应考虑外邪、情志、劳倦等诱发因素辩证施治，否则疗效不彰。

（2）中药煎汤湿热外敷：常用方药组成包括为硼砂、防风、蜂房、凌霄花、半枝莲、皂角刺、蕤仁、山慈菇、生黄芪，正如吴尚先《理瀹骈文》中所言：“外治之理，即内治之理”，诸药合成共奏解毒散结、化腐生肌之功，且湿热敷为西医治疗睑板腺功能障碍的主要物理疗法（至少3个月至半年）。具体方法：将干净纱布浸泡中药汤剂后挤稍干状敷于患处约15分钟，囊肿未破溃时每日2次，破溃时每日1次。

（3）涂中药眼药膏：常用马应龙八宝眼膏或功能类似的眼膏，主要成分包括煅炉甘石、琥珀、人工麝香、人工牛黄、珍珠、冰片、硼砂、硇砂。使用方法为：中药热敷后取小米粒大小眼膏涂抹，若囊肿位于睑外则涂于皮肤患处，若囊肿位于上、下睑内，均将眼膏涂于下眼睑内，每日2次。

（4）预防与调护：因本病中医保守治疗周期约2～3个月，患者需耐心配合，在治愈或病情缓解后仍需要定期复查和必要的相应治疗；平日应注意用眼卫生，控制电子产品使用时间等；生活起居有节，情绪平和；忌烟酒及过食辛辣肥厚之品。

祁老认为，睑板腺功能障碍及睑板腺囊肿同属胞睑疾病，根据“五轮学说”胞睑为肉轮从属脾胃，罹患此类疾病常因脾胃运化功能失常。由于二者病机类似，故治疗原则趋同，即调理脾胃功能，遂引申中医“三联法”应用于该类伴睑板腺功能障碍的多发性睑板腺囊肿。值得注意的是，目前现代医家认为MGD的病机、辨证大致可归纳为脾胃失调、外感燥邪、气虚血瘀等方面[5]，若可以确定MGD和睑板腺囊肿的“继发”相关性，治疗则应考虑MGD辨证分型以加减相关用药。此外，临诊成人多发睑板腺囊肿患者时，应注意睑板腺功能障碍；伴有睑板腺功能障碍严重时，应慎行睑板腺囊肿切除手术，建议治疗根据患者情况辨证论治，保守治疗。

2　典型病例

林某，男，58岁，教师，2017年4月12日就诊，主诉：双眼眼睑肉芽肿反复再发两个月余。患者1个月前双眼先后各行1次睑板腺囊肿切除术，但术后1周内双眼又再发肉芽肿，遂延请中医治疗。就诊时见：双眼肉芽肿3处，面颊及鼻翼伴发玫瑰糠疹。眼科检查：双眼睑缘部充血、肥厚、有稀薄粘稠分泌物，睑板腺开口可见脂帽，睑板腺分级：右眼3级、左眼2级，BUT：右眼4.8 s，左眼4.0 s。 双眼睑裂区结膜充血。既往2型糖尿病10余年，血糖服药控制尚可；无风湿免疫疾病史，病理排除睑板腺癌。纳少，眠可，二便正常，舌质淡，苔薄，脉弦细。诊断：“双眼多发性睑板腺囊肿；双眼睑板腺功能障碍”。考虑患者平素过食肥厚油腻、工作紧张、身体疲惫，祁老予处方：（1）内服颗粒：炒三仙各10 g，防风 10 g，桔梗 6 g，皂刺 20 g，赤芍10 g，杏仁 10 g，浙贝 10 g，僵蚕 10 g，白薇 10 g，栀子6 g，鸡内金 8 g，14 剂，颗粒剂，早晚冲服。（2）中药湿热外敷：硼砂 2 g，防风 10 g，蜂房 5 g，路路通 5 g，凌霄花 5 g，半枝莲 10 g，蕤仁 10 g，皂刺 10 g，生黄芪10 g，夏枯草 6 g，山慈菇 4 g，威灵仙 5 g，白芥子 4 g，三七3 g，5剂，水煎湿热外敷患处及面部糠疹处，每日两次。（3）马应龙八宝眼膏，患处涂抹少许，每日两次，外用药按外敷及涂眼膏用药说明使用。

图1　多发性睑板腺囊肿患者治疗过程。1A初诊，右眼上睑中部、近外眦处，左眼上睑共三处肉芽肿，右眼下睑内有息肉已化脓。面颊及鼻翼伴发玫瑰糠疹。1B二诊，右眼上睑近外眦处息肉于睑内微破变小，中部红肿明显，肉芽肿变大高隆；右眼下睑近外眦处睑内息肉根盘偏大，近内眦处息肉于睑内破溃；左眼上睑中部肉芽肿于睑外高隆，略微破溃。1C三诊，双眼睑外肉芽肿明显变小，左眼上睑仍有粟米样肿节，面部糠疹改善。1D随访（2017年10月26日），患者随访照片，双眼囊肿处现已痊愈。OD：右眼，OS：左眼

二诊：4月26日，患者肉芽肿整体较前变小，纳呆，口苦，眠可，二便正常，脉沉细缓，舌淡苔薄白。患者补诉：病发前因工作调动不遂而心情郁闷不悦。予处方：内服上方加柴胡、白芍、黄芩各10 g，党参20 g，14剂，颗粒剂，早晚冲服。外用同前。

三诊：5月10日，患者双眼睑外肉芽肿明显变小，左眼上睑仍有粟米样肿节，面部糠疹改善。纳呆，口苦不干，二便正常，盗汗明显，舌淡，边有齿痕，苔薄，脉细。予处方：内服上方加生龙牡各15g，浮小麦20 g，清半夏8 g，14剂，颗粒剂，早晚冲服。外用同前。

四诊：6月28日，患者双眼肉芽肿及息肉均基本溃破吸收，眼部刺激症状不明显，眼缘充血及脂帽消退。睑板腺分级：右眼2级，左眼1级，BUT：右眼8 s，左眼7.2 s。纳眠可，大便略干，小便正常，脉偏细稍滑。调整处方：内服上方加夏枯草10 g，太子参 8 g，铁皮石斛6 g，生薏苡仁20 g，14剂，颗粒剂，早晚冲服。外用药使用次数酌情递减。嘱调畅情志，饮食清淡均衡，巩固疗效。