青光眼伴发垂体瘤漏诊1例

张曦文，刘岩，杨光

随着青光眼诊疗技术的成熟，其发病率逐年增高。数据显示到2020年世界范围内该病人数将升至7960万，其中74%为原发性开角型青光眼(primary open angle glucoma,POAG)[1]。POAG与垂体瘤在临床症状与体征等方面均有相似之处，若两病合并存在则加大诊疗难度，易造成漏诊、误诊，现报告1例如下。

1　病例报告

患者，男，53岁，主因双眼视力下降1年于2015年3月16日以“双眼开角型青光眼”收住我院。现病史：1年前曾在外院诊断为“双眼开角型青光眼”，对症治疗后稍有缓解。近1年来视力下降明显，时发头眼疼痛。2013年8月12日患者曾就诊于北京某医院，查视力：右眼 0.04，左眼 0.2；眼压：右眼 28 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼 24 mm Hg；眼底及视野损害均明显（分别见图1B、图1A）。诊断为“双眼开角型青光眼”，予苏维坦等降眼压眼药治疗及神经营养药。患者陆续在多家眼专科医院诊治，诊断用药同前，治疗后症状有所缓解，左眼视野：较前好转，右眼视野：较前有所改善，颞上象限缺损，余象限周边缺损（图 1C）。

入院后检查，视力：右眼0.03，左眼0.1，双眼前节无异常，双侧瞳孔等大等圆，右眼对光反射迟钝，左眼正常。眼底：右眼视盘界清，视杯加深，颞侧苍白，C/D约0.6，视网膜静脉迂曲未见渗出及出血，中心凹反光未见；左眼视盘界清，视杯明显扩大、凹陷，C/D约0.7，颞侧盘沿消失。24 h眼压（未停用降眼压药）：右眼 13～22 mm Hg，左眼 13～19 mm Hg。 中心视野检查：左眼颞上象限全部及颞下象限部分缺损，鼻上象限部分相对性缺损：右眼视野向心性缩小，颞上及鼻上缺损显著 （图2A）。诊断：“双眼开角型青光眼；双眼视神经萎缩”。给予适力达、派立明滴眼液，甲钴胺片剂与复方血栓通胶囊口服。15 d后，头痛次数减少，视力：右眼0.05，左眼0.3；眼压：右眼14 mm Hg，左眼 15 mm Hg，出院。

2015年6月21日因视力骤降再次入院。除眼部症状外伴表情淡漠，诉头痛反复，追溯病史得知近2个月全身无力，体重增加，伴记忆力减退等。眼压：右眼23 mm Hg，左眼20 mm Hg，余大致同前。既往糖尿病史13年，高血压病史3年，血糖控制良好，血压控制于 115～160/80～95 mm Hg，否认其他病史。鉴于青光眼不能解释其病情变化，查甲状腺功能，TSH 6.7401μIU/mL，T4 3.22 μg/dL，T3 0.40 ng/ml。 次日行头颅MRI平扫：蝶鞍扩大，鞍内占位约3.2 cm×2.7 cm×2.0 cm，对占位性病变行增强扫描 （图2B），诊断：垂体瘤。遂于2015年6月24日转北京某专科医院行“垂体瘤切除术”，术后予神经营养剂并继续抗青光眼治疗，配合针刺疗法，1年后双眼视野范围继续扩大（图2C），视力提高，右眼0.08，左眼0.3，眼压波动于正常范围，未诉其他不适。

2　讨论

垂体瘤是位于鞍内基底部中线的颅内良性肿瘤，临床症状主要有头痛、视力视野改变及颅内神经功能障碍等。其为常见的内分泌肿瘤之一，常压迫垂体而致甲状腺功能减退，出现黏液性水肿、记忆力下降、表情淡漠等多种全身症状。肿瘤生长缓慢，早期内分泌阳性体征不明显，伴一过性头痛、眼胀等，随肿瘤对视神经、视交叉的压迫增强，视力下降及视野损害加重。垂体瘤初期及时切除即可恢复视功能，但当视野呈现双颞侧偏盲时则提示进展至中晚期，导致视神经不可逆性变性、萎缩。及早确诊治疗是保护视功能的关键。

本病例漏诊的原因与启示：①重视对视野损害的分析与鉴别。慢性进展青光眼的视野缺损一般规律为：先由旁中心暗点融合为弓形暗点，后连接上下为环形暗点，最后留下中央视岛伴鼻侧阶梯，颞侧视野部分残留。据神经眼科学最新统计[2]，垂体瘤患者的异常视野形态包括颞侧暗点、颞上象限缺损、向心性缩小等，典型双颞侧偏盲仅占24.17%，二者常难以区分。本例患者监测24 h眼压发现了夜间眼压升高。患者双眼视盘形态不对称，C/D差值＞0.2。比较符合开角型青光眼诊断[3]，且治疗后，在一定时期内症状改善，病情稳定。忽视了对初始视野和变化后的仔细鉴别。②对眼病伴发的头痛等症状需联系全身其他系统进行分析。本例“视力下降、头痛反复”，按青光眼治疗后头痛减轻，因此未予足够重视；另外对表情淡漠，全身无力，体重增加，记忆力减退等症状的神经系统诊断意义不熟悉，也是导致漏诊原因之一。开角型青光眼初期无明显自觉症状，中晚期可有轻微头痛、眼痛，之后休息可自行消失；垂体瘤通常伴有头痛症状，国外报道与垂体瘤相关的头痛比例为33%～72%不等[4]。文献分析[5]颅内压与头痛具有关联性，即使微腺瘤也可增加颅内压力导致头痛。临床观察中，有些头痛为患者首发，有些则需要问诊方可发现。本例患者来诊时头痛日益加重，虽可能是青光眼的伴发症状，但治疗结果尚不明显。对垂体瘤来说，头痛是重要症状之一。当鞍隔受压引起头痛，合并青光眼难以分辨，尤其对中老年患者，更应重视可能伴发的其他疾病。③面对复杂性病变应克服习惯性思维。本例确诊青光眼后对后来的症状变化一直按青光眼解释，忽略了疾病的复杂性、多变性，此为漏诊重要原因。本患者同样存在一个问题：即是否青光眼是继发于垂体瘤，这种情况存在比较多见[6-8]，考虑到患者眼压持续较高且视盘表现更符合青光眼解释，但是由于缺乏2012年以来视野连续变化图，因此还不能完全排除该例青光眼非垂体瘤继发所致。

总之，眼科医生要保证临床问诊及病情观察的连续性，充分认识眼病与全身的联系，开阔临床思维，留心细微差别，做出鉴别诊断。若常规治疗不见好转或出现新的变化，及时调整诊治思路。对于形态不明的视野，无论有无青光眼现象，均应警惕，并嘱患者定期复查，最大限度减少类似的漏诊率。