三种方法测量干眼泪膜稳定性的比较研究

张志芳，谢立科，匡薪錡，镇华，郝晓凤，秦睿，祁怡馨，明静，孙会兰

干眼是眼科门诊比较常见的眼病之一,2013年1月中华医学会眼科学分会角膜病学组对干眼作了新的定义：干眼是泪液的量或质或流体动力学异常引起的泪膜不稳定和(或)眼表损害,从而导致眼不适症状及视功能障碍的一类疾病[1]。泪膜稳定性的评估是诊断干眼的重要指征，在临床上我们广泛应用泪膜破裂时间来衡量泪膜的质量及稳定性。本研究应用意大利CSO公司的Modi Sirius三维地形图眼前节视觉分析系统(Sirius)、日本TOMEY公司的RT-7000新型角膜地形图仪（RT-7000）及传统的荧光素钠角膜染色(fluorescein staining,FLS)共同测定干眼患者的泪膜破裂时间，比较三种方法测量干眼患者泪膜稳定性的差异及相关性，为临床应用提供客观依据。

1　对象和方法

1.1　研究对象

选择2016年1月1日—2016年12月31日就诊于中国中医科学院眼科医院眼科门诊的干眼患者。

1.2　诊断标准

参照干眼临床诊疗专家共识（2013年）中干眼诊断标准：（1）有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一。（2）BUT≤5 s或SchirmerⅠ试验（无表面麻醉）≤5 mm/5 min。 （3）若5 s＜BUT≤10 s或 5 mm/5 min＜SchirmerⅠ试验（无表面麻醉）≤低于10 mm/5 min，则须同时有角结膜荧光染色阳性。

1.3　纳入标准

（ 1） 符合前述干眼诊断标准；（2）18～60 岁的患者；（3）同意并签署知情同意书。

1.4　排除标准

（1）年龄小于18岁并大于60岁的患者；（2）正在参加其他药物临床试验者的患者；（3）有其他严重眼病合并者；（4）合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病及精神病患者；（5）妊娠或哺乳期妇女。

1.5　操作方法

1.5.1Sirius测量泪膜稳定性：使用意大利CSO公司生产的Modi Sirius（图1A）。测量时要求被检者下颌置于下颌垫上，前额紧贴额带，自然瞳孔状态下睁大双眼，平视正前方，检查者按照屏幕提示进行瞄准和对焦并到达最清晰时，嘱被检者闭眼睁开后点击拍摄，检查者注意观察Placido环是否出现暗点、断裂、扭曲，若出现上述情况则点击停止后保存。在拍摄这段连续的图像中被检者不能眨眼，否则需要重新测量以确保结果的准确性。

1.5.2RT-7000测量泪膜稳定性：使用日本TOMEY公司生产的RT-7000角膜地形图仪（图1B）。使用时将仪器调整至测量干眼的TSAS（泪液稳定性分析系统）模式，嘱被检者下颌置于颚托上，眼睛视线集中于测量窗口中的可见固视标保持至少6 s，检查者从显示器观察被检者的眼睛并使用操纵杆移动对齐聚焦，完成对齐后，按下测量按键开始测量并记录数据。在此模式下，mire环从光锥系统投射在患者角膜上并保持6 s，而mire环的影像会在特定的间隔时间中被捕捉，系统通过mire环图像随着时间的变化来分析泪液层，并在颜色代码图中显示泪液层随时间的位置变化，mire环衰弱时间即mire环形状的变化通过数值表示。

1.5.3FLS测量泪膜稳定性：使用天津晶明新技术开发有限公司的生产的荧光素钠染色条带（图1C）。操作前嘱被检者不要紧张，用荧光素钠染色条带以生理盐水湿润后，让被检者向上看,轻轻拉开下睑，放入被检者下穹窿结膜部数秒后取出，然后令被检者眨眼4-6次，在裂隙灯钴蓝光滤片下观察角膜前泪膜，用秒表检测睁眼的泪膜破裂时间，从最后一次瞬目开始记时至裂隙灯下见到角膜上出现点、斑状泪膜破裂时为止。上述方法重复测量三次，取平均值，测得的时间即为泪膜破裂时间。

1.6　统计学方法

运用SAS 9.3统计软件包进行方差分析（正态、方差齐性），组内比较采用ANOVA方差分析，两个变量之间的相关分析采用Pearson相关系数方法，若比较P＜0.05，认为差异有统计学意义。

图1　测量干眼泪膜稳定性的三种操作方法。1A Modi Sirius仪器（三维地形图眼前节视觉分析系统 ）；1B RT-7000角膜地形图仪；1C FLS（荧光素钠染色条法）

2　结果

2.1　一般资料

本次研究共纳入100人，年龄：平均为42.09岁，最小18岁，最大60岁。性别：男性44人（占44%），女性56人（占56%）；职业分布：职员68人（占68.00%），工人14人（占14.00%），退休9人（占9.00%），学生 4人（占 4.00%），其它 5人（占 5.00%）。

2.2　三种方法测量泪膜破裂时间的比较

Sirius测量的时间为 2.37±1.12 s，RT7000 测量的时间为 2.23±1.86 s，FLS法测量的时间为3.68±1.05 s， 方差分析结果表明，F=50.23，P=0.000 （P＜0.05），三组之间的泪膜破裂时间差异有统计学意义，两两比较结果显示FLS法测量的时间与Sirius和RT7000相比相对较长，P＜0.05有统计学差异。而Sirius和RT7000的泪膜测量时间相对较短且他们之间没有统计学差异，P＞0.05（表 1）。

2.3　三种方法测量泪膜稳定性的相关性分析

Pearson相关分析结果表明，FLS和Sirius的相关系数为0.39，FLS和RT7000的相关系数为0.41，均具有统计学意义（P＜0.05），而RT7000与Sirius的相关系数为 0.19，无统计学意义（P＞0.05）。

3　讨论

泪膜稳定性的评估是诊断干眼的重要指标。泪膜是由泪腺分泌的水液层，杯状细胞分泌的粘蛋白层和睑板腺分泌的脂质层共同构成的，具有保护角膜、结膜组织的作用。有报道认为，泪膜破裂时间（tear film breakup time，BUT）的检查结果受很多因素影响,重复性差而且误差大[2]，但我们在研究中发现，只要检查时操作规范,注意各个细节,可以提高测量结果的准确性。在眼科门诊，医生常根据患者的不适症状、BUT试验和Schirmer试验作为客观评价及诊断干眼的主要方法。但在实际检查中进行Schirmer试验时，患者大多比较敏感，滤纸放入下穹隆部时耐受性较差，刺激性泪液分泌较多，影响检查结果。且不同的表面麻醉药对Schirmer试验的结果也有不同影响，NaLi[3]在局部有无使用表麻药对Schirmer试验对比临床研究中发现，使用0.5%盐酸奥布卡因滴眼液能更客观和可靠的反映干眼的状态。Koray Gumus[4]在针对无创性评估泪液障碍患者的泪膜稳定性分析研究中发现，RT-7000系统的TSAS软件中，RBUT的分界点3.0 s、6.0 s时灵敏度为佳，其特异性分别为82.2%和88.0%，此系统提供了关于患者的泪膜稳定性功能的有价值的信息，而且是一种非侵入性诊断干眼的工具，这也可以作为一个指标帮助监控干眼的治疗。叶宇峰等[5]用荧光素钠染色测定泪膜破裂时间时发现从BUT的ROC曲线中当临界值为5.0 s时，其干眼诊断的灵敏度为70%以上，特异性60%左右;而当BUT临界值为10 s时，其灵敏度可达95%，但特异性仅为25%左右，小样本研究表明当BUT临界值取5.0 s，泪液分泌试验（ST）临界值取10mm时其诊断干眼的敏感度和特异度组合相对较佳，且BUT的诊断效能比ST更高。

表1　三种方法测量泪膜稳定性比较

本研究分析比较了三种不同的检查方法对泪膜稳定性的测量，我们发现：Sirius、RT-7000和FLS这三种方法所测量的泪膜破裂时间数值有不同，FLS法测量的时间相对较长，而Sirius和RT7000的泪膜测量时间相对较短且他们之间基本一致，但这三种方法所测得的值在趋势上是一致的；三种不同方法所测得的泪膜破裂时间数值对干眼都有诊断和治疗意义，临床中可根据诊疗和患者的条件采用不同方法或联合几种方法来进行评估。