肝叶切除配合胆道镜探查胆总管一期缝合治疗肝内外胆管结石25例

翁杰，秦启翻，黄小龙，尹秋实，范伟强，李望，林大宁

(1.海南医学院第一附属医院肝胆胰脾外科，海南海口570102；2.临高县人民医院外科，海南临高571800)

肝内外胆管结石是指肝内、外均有结石，约占所有胆石症的18%[1]。通常情况下，该病由于结石分布广、位置深、数量多、既往可能存在胆囊、胆管炎反复发作，因此病情复杂，治疗难度较大。目前肝内外胆管结石的治疗方案较多，肝胆外科临床上的治疗方案均需要涉及手术胆总管探查，术后通常需要长时间带T管，严重影响患者生活质量，且多存在术后结石残留、复发的问题[2]。为降低术后残石率，减少结石复发并且提高术后患者生存质量，本研究对近年来我科治疗的肝内外胆管结石部分患者改良性地应用肝叶切除配合胆道镜探查胆总管一期缝合进行治疗，取得了一定的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析海南医学院第一附属医院肝胆胰脾外科2012年2月至2015年12月期间收治的50例肝内外胆管结石并手术患者的临床资料，根据不同的手术方式分为观察组和对照组各25例。观察组患者采用规则肝叶切除、胆囊切除、胆总管切开胆道镜探查取石并一期缝合，其中男性15例，女性10例；年龄30～61岁，平均(40.22±3.39)岁；胆总管直径(均为行MRCP3.0T取胆总管最宽处测量)1.5～3.1 cm，平均(1.91±0.17)cm；肝功能Child分级均为A级。对照组患者行胆囊切除、胆总管切开、胆道镜探查取石及T管引流术，其中男性13例，女性12例；年龄31～60岁，平均(41.36±2.67)岁；胆总管直径1.8～3.3 cm，平均(1.89±0.22)cm；肝功能Child分级均为A级。两组患者在性别、年龄、胆总管直径及基础疾病方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签订知情同意书。

1.2 病例选择

1.2.1 纳入标准①同时存在肝内、外胆管结石并且肝内结石局限于某一肝叶或肝段内的患者；②术前术后各项检查及病例资料完整且术前均行MRCP查进行评估；③术前心脑血管等基础疾病均已得到较好控制可耐受手术者。

1.2.2 排除标准①由于肝内外胆管结石导致急性胆囊炎、胆管炎、胰腺炎而行急诊手术者；②入院后介入下行PTBD或PTCD后二期手术者；③存在严重心脑血基础疾病如冠心病、严重高血压、控制不良的糖尿病者；④术前肝功能Child分级非A级者；⑤肝内结石分布广泛不局限者；⑥合并胆总管下段、胰头肿瘤患者；⑦随访过程中失访者或中途退出本研究者。

1.3 手术方法

1.3.1 观察组患者气管插管全麻生效后取仰卧位，头低15°～20°，取右侧肋缘下切口，充分显露术区后，常规切除胆囊，确认胆总管无误后切开胆总管2 cm，置入胆道镜探查胆总管和肝内胆管，以取石网篮法、冲水法或活检钳钳夹碎石法取出结石。结扎离断肝圆韧带、左冠状韧带、肝左三角韧带、镰状韧带，显露第一肝门，置入Pringle阻断带阻断肝门，平均阻断时间为(25.2±4.67)min。根据术前检查确定的结石分布的肝段、叶用电刀于外侧0.5 cm电凝预做切线，超声刀逐步分离、止血钳分离切线处肝组织的同时助手以吸引器清除肝创面的组织碎片、渗血等，显露肝内动静脉及胆管，钛夹夹闭3 mm以上的肝内动静脉及分支胆管，＞7 mm的管道结构予以丝线结扎并缝扎离断，直至预切除肝组织完全离断。氩气刀喷凝肝脏断面。再次胆道镜探查胆总管，证实胆总管内无狭窄、结石残留后以小号T管进行放置进胆总管，进行胆道测压，明确胆道压力＜10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，水柱能缓慢消失后取出T管以4-0微乔线以针距2 mm，边距1.5 mm连续全层缝合胆总管。缝合结束后生理盐水冲洗腹腔至净，于小网膜孔处置22#多孔引流乳胶管，接无菌引流袋，常规关腹。

1.3.2 对照组对照组同法行胆囊切除、胆总管切开，胆道镜探查取石。在明确胆总管下段通畅、无结石及狭窄后，置入18#T管，胆总管开口用4-0微乔线以针距2 mm，边距1.5 mm全层间断缝合，T管注生理盐水测压检测T管通畅情况，T管远端于腹壁右侧戳孔引出。小网膜孔处置22#多孔引流乳胶管，接无菌引流袋，常规关腹。

1.4 观察指标

1.4.1 围术期相关指标两组患者均在术后1周复查MRCP，明确有无结石残留，记录患者的手术时间，术中出血情况，住院期间发生胆汁漏、切口感染情况。

1.4.2 恢复情况包括排气时间、住院时间和住院费用情况。

1.4.3 随访情况随访所有患者1年，每3个月至半年进行MRCP复查，观察有无胆管狭窄及结石复发。

1.5 统计学方法应用SPSS19.0软件包进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的围术期相关指标比较观察组患者术后发现结石残留1例，发生率为4.0%，对照组6例，发生率为24.0%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；两组患者的术中出血量、手术时间、胆汁漏及切口感染发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，其中观察组胆汁漏发生1例，对照组胆汁漏发生2例，3例患者均经引流、抗炎等保守治疗21～30 d后痊愈出院，见表1。

表1 两组患者围术期相关指标比较

2.2 两组患者术后恢复情况比较两组患者患者的术后排气时间、住院时间、住院费用比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者术后恢复情况比较(±s)

表2 两组患者术后恢复情况比较(±s)

组别观察组对照组t值P值例数25 25排气时间(d)3.4±0.63 3.1±0.81 1.462 0.150住院费用(千元)18.3±0.93 17.9±0.68 1.736 0.089住院时间(d)15.2±1.21 14.9±0.92 0.987 0.329

2.3 两组患者随访情况比较所有患者均获随访。截止末次随访，观察组患者未发生胆总管狭窄，对照组中有1例(4.0%)患者出现胆管狭窄，两组患者胆总管狭窄发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.020，P=0.312)；观察组未出现结石复发，对照组中有4例(16.0%)患者出现结石复发，两组患者结石复发率比较差异有统计学意义(χ2=4.348，P=0.037)。

3 讨论

肝内外胆管结石术后残石、复发以及术后带管期生活质量问题是肝胆外科同道长期以来关注的焦点[3]。对于肝内外胆管同时出现的结石，其主要的病理改变是胆道梗阻、胆道感染及肝脏纤维化，由于长期的结石作用导致胆汁淤积、胆管狭窄[4]，因此肝内外胆管结石具有高复发率，且保守治疗效果多不佳，需要二次手术，是肝胆外科常见且治疗难度较大的疾病之一[5]。

基于肝内胆道的解剖特点，结石在肝内沿发生病变的主要胆管区域分布，因此对于局限于一叶或半肝的结石，可以行规则肝叶切除联合胆道镜取石达到最大限度的取净结石的效果，这种方式符合“消除病灶、取净结石、解除梗阻、通畅引流”的目的[6]，也是唯一可以达到治愈的手术方式。既往有研究报道对肝内胆管结石进行规则肝切除的手术效果确切，也未见严重并发症的增加[7]。但是这种治疗方式不可避免地涉及胆总管切开探查，传统观点术后需要长期(1～2个月)带T管引流，目的在于避免术后胆汁漏及胆总管狭窄的发生，但也严重影响患者的生存质量[8]。而胆总管切开取石一期缝合是近期肝胆外科的研究热点，已经得到了部分学者的认可[9-10]并开展实施。这种方案效果较好，术后恢复快且并发症并无显著增加。

虽然针对肝内外胆管结石行胆总管切开探查一期缝合的可行性得到了较多的研究，并且越来越多的学者认可其价值。但是对于复杂的肝内外胆管结石的手术方案，将规则肝叶切除、胆总管切开胆道镜探查取石一期缝合联合实施，这种手术方案的研究尚属少数。本研究进行这一术式的目的在于最大限度取净结石的同时改善患者术后生存质量。本研究结果显示，观察组和对照组患者结石残留率分别为4.0%和24.0%，差异有统计学意义(P＜0.05)，证实该术式可有效降低残石率，其原因在于肝叶切除可彻底清除较小的肝内胆管内结石。两组在胆汁漏和胆总管狭窄发生率方面的比较差异并无统计学意义，且两组胆汁漏情况经一段时间的引流、抗炎治疗，均自行愈合出院，并未出现二次手术、严重腹膜炎情况，这说明肝叶切除联合胆总管探查一期缝合并未增加近远期胆总管并发症的发生率，这同先前进行的肝外胆管结石单纯行胆总管探查一期缝合大数据荟萃分析研究结果相似[11]，提示肝叶切除联合胆总一期缝合也是可行的。部分学者认为肝叶切除可增加手术步骤，进而提高术中出血量和手术耗时，但本研究结果显示两组患者手术时间及术中出血量差异均无统计学意义，这主要由于对照组患者虽然并没有进行肝叶切除这一步骤，但为了最大限度地取净结石，术中胆道镜取石的时间必然要进一步增加。依据笔者的手术经验，在熟练掌握手术技巧和手术步骤的前提下，肝叶切除这一手术步骤通常可在20～30 min内完成，并不显著增加手术时间和出血。在术后恢复方面，两组排气时间、住院时间、和住院总体费用也并无显著性差异，考虑同为上腹部手术，对胃肠道的功能扰动差距不大，这同先前的一些针对复杂肝内胆管结石行肝叶切除的研究结果相似[12]。在结石复发率方面，对照组的结石复发率显著高于观察组，这主要由于观察组患者在进行结石肝段、叶的切除的同时也切除了扩张病变的肝内胆管，缓解了胆汁淤积的情况，进而可显著降低结石的复发率。因此将肝叶切除及胆道镜探查胆总管一期缝合联合应用也是安全的，进行肝叶切除不增胆总管探查一期缝合近远期并发症的发生率，在术后恢复、经济学效益及结石复发率方面具有一定的优势。在选择合适病例基础上可优先考虑应用。

此外，由于目前对复杂肝内外胆管结石采取肝叶切除联合胆总管探查一期缝合的研究较少，笔者根据手术经验及既往文献研究总结肝叶切除联合胆总管一期缝合方案的适应证如下[13-14]：①肝内胆管结石局限于某叶或某段；②胆总管扩张直径＞1.5 cm；③肝内胆管存在显著狭窄无法行胆道镜取净结石或病变胆管出现囊状扩展；④病变肝段肝叶出现显著的萎缩或纤维化；⑤术中探查证实胆总管全程通常无显著狭窄及结石残留。

综上所述，在选择合适的病例的基础上应用肝叶切除配合胆总管探查取石一期缝合术是安全有效的，但其适应证尚在研究阶段，目前没有统一的标准。随着ERCP、胆道镜的普及，对于肝内外胆管结石的治疗会进一步地向微创、精准、个体化方向发展。对于本术式的适应证、手术时机选择也会进一步地成熟，但仍需要今后的研究进一步完善。

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