排泄性尿路造影与CT诊断肾结核的价值比较

王慧，高侯东，常亮

(榆林市中医医院放射科1、CT室2，陕西榆林719000)

肾结核是常见的肺外结核，结核杆菌经血行播散侵犯肾脏实质、肾盂肾盏，引起肾脏破坏，病变呈慢性进行性，并可以向下累及输尿管、膀胱及附睾[1]。由于早期病变隐匿，临床表现无特异性，部分患者会延误诊断和治疗时机[2]。静脉肾盂造影是显示泌尿系管道常用的影像学检查方法，从形态学角度观察肾脏病变及其排泄功能。螺旋CT应用范围广，是泌尿系统疾患检查较有价值的检查方法，可以准确地显示肾脏、输尿管及膀胱病变的部位、数量及特征[3-4]。本研究中通过分析60例临床拟诊为肾结核患者的排泄性尿路造影图像及CT图像，比较其诊断效力，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2013年11月至2017年6月间在榆林市中医医院检查的临床疑诊为肾结核患者60例为研究对象，其中男性39例，女性21例；年龄25～64岁，平均(50.4±3.8)岁；左肾病变20例，右肾病变19例，双肾病变11例。就诊原因包括腰痛16例，肾区不适12例，血尿15例，查体发现7例。最终经手术病理及实验室检查确诊为肾结核49例，肾脏肿瘤6例，肾盂肾炎2例，肾结石2例，肾脏先天畸形1例。纳入标准：临床疑诊为肾结核；初次就诊，此前未经药物、介入及手术治疗；符合知情同意原则；年龄＜65岁；临床资料完整。排除标准：急性炎症；腹部手术史；肾脏先天畸形；血液系统疾患；肝肾功能衰竭；过敏史；各种原因不能配合研究者。本研究医经院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法所有患者均于入院后行排泄性尿路造影及肾脏CT检查，两种检查方法间隔时间＞1周。检查前禁食8 h，禁饮水6 h，并于检查前30 min饮水250 mL。向患者介绍检查注意事项，进行呼吸训练并进行碘过敏实验。排泄性尿路造影采用美国GE800豪安X线机，先摄取立位全腹平片，而后经外周静脉团注非离子碘对比剂(76%泛影葡胺注射液)，用量80 mL，速率：2～3 mL/s，分别于注药后5 min、15 min、30 min及45 min摄取立位腹部X光片，范围包括膈肌至耻骨联合下。观察全腹平片特征及不同时点肾盂、肾盏、输尿管及膀胱显影情况，观察肾盂、肾盏、输尿管及膀胱病变的特征。

CT检查设备采取GE lightspeed 64排128层螺旋CT成像系统，自带ADW4.6后处理工作站。患者取仰卧位，头先进，定位中心选择剑突与脐中点，扫描范围包括肾上腺上缘至肾下极水平以下。肾脏CT平扫参数如下：管电压120 kV；电流100 mAs；层厚/间距5 mm、螺距0.984、重建层厚1.25 mm、间距0.625 mm。于深吸气屏气后进行，平扫结束后进行动态增强扫描，应用高压注射器自肘静脉以4 mL/s的速度注射碘海醇60～80 mL后进行扫描，扫描期相包括皮髓质期、实质期及排泄期。将CT数据传输至ADW4.6后处理工作站，以多平面重组技术及最大密度投影技术观察病变，对肾脏病变进行定位、定量分析，对病灶特征进行分析，包括形态、边缘、密度、与邻近组织关系及强化特征。

1.3 统计学方法应用SPSS19.0统计学软件包进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 肾结核的排泄性尿路造影表现49例肾结核患者中，显示肾盂肾盏不规则扩张及变窄28例，病灶边缘模糊，延迟显影；6例显示肾盂内不规则型充盈缺损；3例显示肾皮质脓肿；12例无异常发现，见图1。

图1 右肾、右输尿管结核，显示肾盂肾盏扩张积水，其正常形态消失。输尿管扩张，粗细不均，管壁毛糙。

2.2 肾结核的CT表现11例肾结核患者CT表现为肾实质内结节状或片状略低密度，伴有不规则形钙化；34例表现为肾盂及肾盏不规则形变形、扩张积水，边缘不规则增厚，病变内多发点状、斑片状及不规则形钙化。其中5例患者伴有肾实质内脓肿，显示液液平面，见图2。强化CT显示病灶实质部分呈轻度持续性强化，延迟扫描显示肾盂肾盏延迟充盈，6例显示肾盂内充盈缺损，5例肾实质内出现龛影，见图3。

图2 肾脏CT平扫显示双侧肾脏实质内多发高密度钙化灶，左侧肾脏形态失常。

图3 强化CT显示左肾类圆形病灶，边缘斑点状及弧形钙化。病灶实质部分呈轻度强化。

2.3 肾结核的排泄性尿路造影及CT特征比较肾脏CT对肾结核诊断准确率为91.8%，明显高于静脉肾盂造影的75.5%，差异有统计学意义(χ2=4.780，P＜0.05)。肾脏CT对肾实质瘢痕化、肾区钙化灶、输尿管壁增厚、肾功能减退的显示率明显高于静脉肾盂造影，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 肾结核的排泄性尿路造影及CT特征比较[例(%)]

3 讨论

由于结核耐药性增加及免疫功能缺陷的患者数量增多等因素，继发于肺结核的肾结核发病率很高。经血行播散至肾脏的结核杆菌会侵犯肾乳头，导致结核性肉芽肿形成，进而形成空洞、钙化等病变[5-6]。早期的诊断和鉴别诊断有助于及时采取合理的治疗方法，由于肾结核早期临床表现及实验室检查无特异性，容易漏诊及误诊。影像学检查在其检查、诊断及鉴别诊断中发挥重要作用。

排泄性尿路造影指经外周静脉注入造影剂后，按照不同时点对泌尿系进行X线成像，通过观察对比剂经肾脏排泄情况判断肾脏、输尿管及膀胱病变的检查方法。属于排泄性肾盂造影，不但可以观察泌尿系统病变，而且可以观察肾脏排泄功能[7]。在本研究的排泄性尿路造影图像中，本研究显示肾结核表现为肾盂肾盏扩张及变窄，形态不规则，边缘模糊，延迟显影，部分病灶可显示肾皮质脓肿。早期肾结核的排泄性尿路造影表现为肾盂肾盏正常形态消失，肾盏杯口变形、模糊，存在虫蚀状或不规则性破坏，随着病变的进展，肾盂肾盏变形情况加重，并可显示肾实质内脓肿[8]。部分病变严重者，输尿管甚至膀胱内会出现结核病灶。

螺旋CT通过组织间密度的差异进行成像，通过组织形态及密度的变化对组织病变检出并进行鉴别。且螺旋CT容积数据采集使多平面重建及最大密度投影技术得以实现。从而可以从多个方向和角度全面观察病变，对病变的定位、定量更加准确，对病变形态学特征显示更清晰准确，大大提高了定性准确率[9]。本研究中，肾结核CT表现为肾实质内不规则性略低密度，呈结节状或片状；肾盂及肾盏不规则形变形、扩张积水，边缘不规则增厚；病变内多发点状、斑片状及不规则形钙化。正常的肾脏实质呈等密度，肾盂内含脂肪和肾盏等呈低密度，肾结核病灶累及肾盂肾盏，造成肾盂肾盏形态不规则，呈相对低密度，病变边界模糊。多发不规则性钙化、肾脏低密度、肾脏形态改变是其常见的CT平扫表现。CT增强扫描可以通过皮髓质期、实质期及排泄期观察肾结核病变特征，皮髓质期及实质期可以显示肾结核病灶强化特征及与正常肾脏组织的对比，排泄期可以显示肾结核对肾盂、肾盏及输尿管的累及情况，并可以显示肾实质内空洞形成情况[10]。因此，本研究中，肾脏CT对肾结核诊断准确率为91.8%，明显高于排泄性尿路造影的75.5%，且肾脏CT对肾实质瘢痕化、肾区钙化灶、输尿管壁增厚、肾功能减退的病变特征显示率显著高于静脉肾盂造影，差异有统计学意义，这与CT更高的密度分辨率、软组织分辨率、容积扫描技术及强大的后处理功能有关。

综上所述，肾结核的排泄性尿路造影及螺旋CT图像均具有特征性，其中静脉肾盂造影辐射小，价格低，对肾功能评判有一定的优越性，但在影像表现及鉴别诊断方面螺旋CT具有一定的优势。

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