纤维胆道镜联合钬激光治疗胆道结石对患者血清CA19-9及CEA表达的影响

林关朋，张萍，古永强，陈湛科

(蕉岭县人民医院普通外科，广东梅州514199)

纤维胆道镜下联合钬激光取石术是治疗胆道结石微创、安全、有效的手术方法[1]。既往研究已证实了其在提高结石取净率，缩短术后恢复时间、住院时间方面具有明显优势[2-4]。最近研究发现部分胆道结石患者血清糖类抗原19-9(CA19-9)、癌胚抗原(CEA)表达升高，手术切除病灶后，炎症减退，血清CA19-9、CEA水平恢复正常。为此笔者通过两种手术方法对患者CA19-9、CEA表达的影响，探讨纤维胆道镜下联合钬激光取石术在减轻炎性反应和胆道损伤方面的作用，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取蕉岭县人民医院普通外科2016年1月至2017年3月收治且符合以下纳入和排除标准的93例胆管结石合并胆囊结石或肝胆管结石患者为研究对象，根据患者意愿分为两组，对照组46例，男性21例，女性25例；年龄29～72岁，中位年龄47.3岁；肝外胆管结石17例，肝左管结石3例，肝左管及胆总管结石12例，肝右管结石6例，肝右管及胆总管结石8例。观察组47例，男性20例，女性27例；年龄27～74岁，中位年龄48.1岁；肝外胆管结石16例，肝左管结石3例，肝左管及胆总管结石14例，肝右管结石8例，肝右管及胆总管结石8例。所有患者肝功能Child-Pugh分级均为A级，两组患者的年龄、性别、结石发生部位等资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准入选标准：经超声、CT或MRI明确诊断的胆管结石合并胆囊结石或肝胆管结石患者，治疗方案经患者知情同意，并签署知情同意书；排除标准：伴有严重心、肾、肺疾病，不能耐受麻醉和手术者，有明显出血倾向患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组本组患者采用开放性胆囊切除术+胆总管切开取石T管引流，术后2周行胆道造影，无结石残留后拔除T管。

1.3.2 观察组本组患者采用纤维胆道镜联合钬激光治疗。设备为Olympus CHF-T20型纤维胆道镜及配套电视监控系统；Holmium：YAGlaser钬激光器。术前建立静脉通道，常规心电监测，患者取平卧位，全麻后建立人工气腹，置入腹腔镜常规探查后，电钩游离并解剖胆囊三角结构，夹闭胆囊动脉和胆囊管，暂不切除胆囊，切开十二指肠韧带前壁显露胆总管纵行切开10～15 mm，将胆汁吸净后置入纤维胆道镜，先探查，明确结石位置、大小、分布、数量、形状及胆管变异解剖情况，再常规取石。如遇难以取出的巨大结石，采用钛激光碎石，碎石前先于胆道镜下定位，将激光器光导纤维经胆道镜器械孔置入胆道，光纤头超出胆道镜1.5 cm，对准结石以10脉冲/s脉冲率，10 W输出功率，1.5 J脉冲能量点射2～8次，根据术中情况随时调整参数，将大结石碎裂成直径小于5 mm的小结石后用取石网篮取出，细小结石(直径≤3 mm)的用钛激光直接粉碎成末用0.9%氯化钠冲洗取出或经Oddis括约肌直接冲入十二指肠。胆道镜探查无结石后，逆行或顺行切除胆囊，置T管引流。术后两周行胆道造影，无结石残留后拔除T管。

1.4 观察指标两组患者均于入院第2日、术后1周抽取清晨空腹外周静脉血送检，采用罗氏ECL1010全自动化学发光检测仪检测血清CA19-9、CEA，严格按试剂说明书步骤操作。结果高于正常参考值上限为阳性。CA19-9正常参考值：0～37 μg/mL，CEA正常参考值：0～5 μg/mL。

1.5 统计学方法应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后的血清CA19-9、CEA水平比较术后1周，两组患者的血清CA19-9、CEA水平均低于术前，且观察组患者术后1周的血清CA19-9、CEA水平低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者手术前后的CA19-9、CEA阳性率比较观察组患者术后1周的CA19-9、CEA阳性率明显低于术前，也低于对照组术后，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 两组患者手术前后的血清CA19-9、CEA水平比较(μg/mL，±s)

表1 两组患者手术前后的血清CA19-9、CEA水平比较(μg/mL，±s)

注：与治疗前比较，aP＜0.05。

组别例数CA19-9CEA对照组观察组t值P值46 47术前36.07±6.24 36.83±6.73 0.417 0.608术后1周27.32±4.18a 16.71±2.53a 6.782 0.021术前4.26±0.81 4.31±0.74 0.283 0.792术后1周3.62±0.53a 2.55±0.37a 8.936 0.003

表2 两组患者手术前后的血清CA19-9、CEA阳性率比较[例(%)]

3 讨论

CA19-9、CEA均是消化系统肿瘤筛查的常用标志物。最新研究提示CA19-9、CEA在部分消化系统良性疾病，如胆管炎等患者血清中也有高表达，特别是胆囊颈结石嵌顿、化脓性、坏疽性胆囊炎、积脓的胆囊结石或胆囊积液患者中大部分呈阳性表达。本研究中93例患者术前CA19-9、CEA阳性率为63.04%、54.35%，与相关研究相同，但原因尚不明确。一方面可能是结石梗阻，细菌感染引起胆管炎，胆囊上皮细胞在炎症的刺激下胆道黏蛋白分泌增加，浅表位的黏蛋白被运送入血，导致血清CA19-9、CEA升高；另一方面可能是胆道结石患者感染扩散后，刺激胆管、胰管上皮细胞和肠壁细胞增加CA19-9、CEA分泌，造成血清CA19-9、CEA表达水平增高。

手术是治疗胆道结石的直接和有效的方法，胆道结石的外科治疗原则是通畅胆道[5-10]、去除病灶、取净结石、解除狭窄及预防感染。病灶去除后，胆管梗阻解除，炎症减退，血清CA19-9、CEA水平可逐渐恢复正常。本研究比较了开放性手术与纤维胆道镜联合钬激光治疗两种术式对患者血清CA19-9、CEA表达的影响，结果显示，术后7 d观察组患者血清CA19-9、CEA表达明显低于对照组术后1周水平，术后CA19-9、CEA阳性率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明纤维胆道镜联合钬激光治疗胆道结石对狭窄和梗阻的解除更加彻底，术后炎性反应明显减轻，更符合胆道结石的外科治疗原则。

综上所述，胆道结石及胆囊炎症可引起血清CA19-9、CEA表达升高，提示在常规检测的同时联合检测血清CA19-9、CEA有助于判断梗阻、化脓及炎性反应程度，对治疗有一定的指导意义。纤维胆道镜联合钬激光治疗后，患者血清CA19-9、CEA表达水平明显低于对照组，因此更符合胆道结石的外科治疗原因，更能使患者获益。同时随着我国经济的发展，钛激光设备的普及率将会越来越高，费用也会逐渐降低，将会使更多胆道结石患者获益。

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