马大正治疗可疑羊水过少验案举隅

高楚楚 陈祥艳 马大正（指导）

浙江中医药大学附属温州中医院 浙江 温州 325000

马大正主任中医师系第三、第五、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院特殊津贴。从事中医妇科临床四十载，学验俱丰，临床诊治可疑羊水过少疗效显著。妊娠晚期羊水量＜300ml者，称为羊水过少[1]，B超提示羊水平段≤2cm，羊水指数(AFI)≤5cm，而AFI在5～8cm为可疑羊水过少。羊水过少将影响到围产儿病死率、剖宫产率及引产率，越来越引起医者重视。中医古籍鲜有与“羊水过少”相关记载，其病例多掺杂在“胎萎不长”“死胎”等中。《诸病源候论》卷四十二：“胎之在胞，血气资养。若血气虚损，胞藏冷者，胎则翳燥委伏不长”是对羊水过少的最早期描述[2]。

羊水过少主要与羊水产生减少及外漏增加有关，常见病因是胎儿畸形、胎盘功能减退及羊膜病变、母体因素等。该病分为两种情况，一是有临床症状，伴见于“子肿”“子晕”“子痫”等，二是无临床症状，以羊水过少为主要表现的独立病症。本文主要介绍后者，临床较为多见，且预后亦较好。马师认为，气能生津，亦能摄津，津能载气，亦能生气。羊水过少一疾，多因脾脏气虚，不能生津；或胎膜早破，气随津脱，致气阴两亏矣。又因“肾系胞宫”“肾藏精”也，与生殖密切相关，故治多从健脾益肾，益气养阴入手。现择其验案介绍如下。

案1：洪某，25岁。2014年12月1日因“孕4月，小腹隐痛，倦怠”就诊。患者诉小腹隐痛，倦怠乏力，舌淡红、苔薄白，脉细滑。11月30外院B超示：胎儿双顶径37mm，胎盘功能I级，羊水最大深度26mm。诊断：可疑羊水过少，证属气阴亏虚，处方：生黄芪、玉竹、黄精、石斛、白扁豆、旱莲草各15g，桑椹、覆盆子、山药各20g，龟版胶（烊化）10g。7剂。12月8日复诊：12月6日外院B超：胎儿双顶径41mm，羊水平段38mm。患者诉心悸，影响睡眠，心率108次/分，舌淡红、苔薄白，脉细数。复诊用药：太子参、石斛、黄精、覆盆子、玉竹各15g，麦冬、茯神各10g，五味子5g，酸枣仁、龙齿各20g。7剂。

按语：《济阴纲目》载“妊娠四月，始受水精，以成血脉”，患者孕已中期，气血亏虚，故见乏力倦怠，而羊水主要来源于胎儿血浆、尿液及胎盘组织等，属“津液”范畴。津亏血少，则无以养胎，故B超见羊水量少，胎头略小。胞宫失养，筋脉瘛疭，故拘挛作痛。马师以大剂益气滋阴之品入方，玉竹、石斛养阴润燥，补肺胃之阴；黄精补脾润肺，为滋阴药中补气之品，健脾肺之阴；桑椹、覆盆子、墨旱莲滋肾填精，补肝肾之阴；龟版胶益肾养血，滋阴潜阳；黄芪、山药、白扁豆健脾益气，滋阴中佐益气之品，使津随气行，调畅气机，补而不滞。7剂后羊水量正常。患者另诉心悸寐差，恐益气太过，阳不入阴，故去黄芪等，以太子参清补调气，仍有黄精、石斛等滋阴固本，酌加酸枣仁、龙齿、茯神等安神之品以善后。

案2：林某，27岁。2015年2月10日因“孕8+月，发现羊水偏少4天”就诊。患者孕期定期产检，均正常。4天前B超提示羊水池最大深度20/27/0/13mm，羊水指数60mm，现尿频尿急，无尿痛，无双下肢水肿。生育史：0-0-0-0。舌淡红、苔薄白，脉细。诊断：可f疑羊水过少，证属气阴亏虚，处方：生黄芪、玉竹、山药、北沙参各15g，石斛12g，黄精、覆盆子各20g，知母、花粉各10g。7剂。2015年2月17日复诊，查B超：羊水指数99mm，守方续服7剂。随访1月后足月顺产1子。

按语：此案与案1类似，西医采取期待疗法，嘱其多饮水，患者每日为饮水所苦，尿频尿急，每隔20分钟需如厕1次。现已孕8月余，若羊水量继续下降，须择日行剖宫产手术。马师仍以黄精、玉竹、黄芪诸药益气滋阴，较案1不同的是，患者无倦怠、乏力等症，故去桑椹、旱莲草、龟版胶等补肾填精药，《济阴纲目》云：“妊娠八月，始生土精……手阳明内属于大肠，主九窍，八月之时，儿九窍皆成，无食燥物，无辄失食，无忍大起。”阳明经多气多火，故加北沙参、知母、花粉清胃泻热，滋养胃阴。用药仅1周，羊水指数明显上升。