托里消毒散联合一期开放植骨治疗慢性骨髓炎19例*

刘骏逸，杜志军，段卫峰

[河南省洛阳正骨医院 (河南省骨科医院)，河南 郑州 450000]

尽管现在外科手术技术不断进步，更加高级的抗生素不断出现，但骨髓炎在骨科治疗中仍是非常棘手的难题和挑战。骨髓炎多由高能量创伤造成，往往合并骨和软组织的缺损，治疗上主要是早期清创，骨折的临时固定，通过局部的皮瓣或游离皮瓣提供软组织覆盖，择期再行骨性结构的重建。对于骨缺损的重建有很多方式，如游离植骨、开放植骨(Papineau植骨)、Ilizarov骨搬移技术、带血管蒂的腓骨移植、钛网包裹植骨。Papineau技术最早于二战期间，被用于治疗复杂的战伤骨缺损，于19世纪70年代由Papineau报道，并由他自己的名字命名[1]。该技术的特点是一期扩创，并待肉芽组织生长好覆盖骨缺损时，再植入松质骨，并不封闭伤口。对于反复发作的慢性骨髓炎合并骨缺损的患者是一种较为合适的术式[1-2]。Papineau技术要求在植骨时有良好的颗粒状肉芽组织床，但是扩创、软组织覆盖创面后感染是被根治还是暂时处于静止状态难以确定，因此，目前对于感染是否被彻底清除，以及何时是植骨的安全时间尚且没有定论。黄雷等[3]认为：扩创后一期开放植骨治疗骨髓炎是一种积极的治疗方式，感染并非植骨的绝对禁忌症，一期开放植骨可以减少患者手术次数，减轻患者痛苦，节约医疗成本。中医学认为：慢性骨髓炎属于附骨疽范畴，附骨疽病程迁延，耗伤气血，患者气血亏虚，正气不足，不能驱邪外出，则邪毒内陷，注入筋骨，最终腐蚀筋骨，化为脓腐。托里消毒散能补益气血，清热解毒，祛腐生肌。2014年1月—2016年12月，笔者采用托里消毒散联合一期开放植骨治疗慢性骨髓炎19例，总结报道如下。

1 一般资料

19例均为河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)收治的慢性骨髓炎患者，其中男15例，女4例；年龄22～53岁，平均(41.3±7.4)岁；病程6周～31个月，平均(7.8±6.6)月；骨缺损0.8～4.2 cm,平均(2.2±0.9) cm；感染部位为胫腓骨13例，跟骨4例，桡骨1例，肱骨1例；初次损伤为开放性损伤17例，闭合性损伤2例；致伤原因为交通伤14例，高处坠落伤3例，爆炸伤2例；有窦道13例，骨外露者6例。

2 试验病例标准

2.1 纳入病例标准

按照《实用骨科学》[4]诊断标准。①多有急性血源性骨髓炎、开放性骨折或战伤史。②炎症静止期可无全身症状；炎症活动期可伴有全身恶寒、发热等症状，反复发作。③局部有窦道或骨外露，伴有红肿、疼痛、流脓。④X线片表现为骨质增生、增厚、硬化，髓腔不规则，有大小不等的致密死骨。⑤术后组织病理学检查、细菌培养结果明确诊断为慢性骨髓炎的患者。

2.2 排除病例标准

①特殊病原体引起的骨髓炎、骨结核等患者；②免疫、内分泌、血液、精神系统疾病患者；③合并恶性肿瘤患者；④不能耐受口服中药者；⑤不能耐受手术者。

3 治疗方法

①术前准备：对患者行术前常规检查，明确有无手术禁忌证，行常规X线片及三维SPET-CT检查，明确死骨及感染范围，明确清创范围，预估植骨量。②手术方法：手术在连续硬膜外麻醉或全身麻醉下进行，不使用止血带，根据感染情况决定是否更换内固定或外固定；清除坏死的软组织及失活的骨质，直至观察到明显的出血；取3处不同地方的死骨和软组织送去做细菌培养；准备植骨床，在将要植骨的骨床上钻孔，使骨床上有较好的渗血情况；安装外固定架，穿针时，避开感染区；取髂骨全层骨板，剔除表面软组织，修剪成松质骨和皮质骨混合的、直径小于5 mm的颗粒骨，将颗粒骨植入缺损处，超过远近骨折端2 cm，植骨与创面齐平，轻轻压实，不关闭伤口，盐水纱布湿敷，包扎伤口。③术后处理：术后常规换药，采用盐水纱布湿敷，根据药敏结果，采用敏感抗生素治疗8～12周，待骨折完全愈合后去除外固定架。术后服用托里消毒散加减，药物组成：党参15 g，川芎9 g，白芍9 g，黄芪20 g，当归9 g，白术6 g，茯苓6 g，金银花9 g，白芷9 g，甘草6 g，皂角刺9 g，桔梗6 g。1 d 1剂，水煎，早、晚温服，服药4～10周，至伤口干燥无渗出。

4 结 果

骨折愈合18例，不愈合1例，治愈率为94.74%。

随访6～22个月，19例患者术后平均(4.4±1.0)周(3～6周)移植骨表面被肉芽组织覆盖，术后平均(8.9±1.5)周(8～13周)伤口全部瘢痕愈合，术后平均(7.6±1.8)月(4～10个月)骨折愈合。19例中，18例骨折完全愈合；1例因植骨量不足导致骨折未完全愈合，再次植骨后，于术后7个月骨折愈合。骨折完全愈合患者中有1例胫骨骨髓炎于治疗后14个月因感染复发，行胫骨节段性病灶清除，最后行Ilizarov架和骨搬移术，于术后12个月骨折愈合。

5 讨 论

Papineau植骨技术对于骨髓炎合并棘手的骨缺损是一种非常合适的治疗方式。早期的报道[5-6]证明：Papineau植骨技术在治疗骨髓炎和并骨缺损的情况下有着较高的治愈率。经典的Papineau技术由两部分组成：一部分是彻底的骨与软组织清创；一部分是开放植骨，待植骨床显示有良好的血供时再进行植骨。黄雷教授[7]报道：一期开放植骨126例，只有2例感染复发，证明一期开放植骨相较于传统的分期治疗成功率同样高。笔者通过本组病例的治疗也有许多体会。第一，局部扩创、清创是必不可少的，而且现在有Ilizarov技术、Masquelet技术、Papineau技术、环形钛网等技术支持，处理骨缺损已经不是那么棘手，所以在清创时应当彻底清除感染源。第二，目前的共识仍是在感染伤口内放置内固定失败概率较高，所以外固定架仍是首选。外固定架可以牢固的稳定折端，并且可以跨过感染区固定，对软组织损伤小，并且在合并力线不时便于调整。第三，将大量游离的松质骨植入，因为松质骨伴有孔隙状结构，更有利于接受来自周围血液及组织液的营养，更容易成活，但是往往单纯的松质骨植骨造成供区大量的骨量丢失，加重患者痛苦，所以可少量混合皮质骨，将皮质骨修剪成小于直径小于5 mm的颗粒。第四，笔者并不建议常规采用VSD负压吸引配合Papineau植骨，因为植入的松质骨的营养大多来自于周围的血肿，长时间使用VSD会导致植入的松质骨处于寡营养状态，不利于骨质存活。在打压植骨时，不应过于用力打压植骨，这样容易破坏松质骨的空隙状结构，因为根据Giannoudis教授对骨折愈合的Diamond concept理论[8]，这种网孔状结构是非常好的骨传导支架，而且骨质填的过于充实可导致引流不畅，不利于炎性分泌物排出，表层的骨质也并不容易接受到底部血肿的营养。

慢性骨髓炎患者病程迁延，正气不足，无力托毒外出。《外科精义》言：“凡为疡医，不可一日无托里之药。”所以配合托里消毒散的运用补益气血，托毒外出。托里消毒散出自《外科正宗》，为托毒祛腐之代表方剂，书中记载：“夫附骨疽者，乃阴寒入骨之病也……凡入者，皆由体虚之人，夏秋露卧，寒湿内袭；或房欲之后，盖覆单薄，寒气乘虚入里，遂成斯疾也。”“治痈疽已成不得内消者，宜服此药以托之，未成者可消，已成者即馈，腐肉易去，新肉易生……水二钟，煎八分，食远服，脾弱者去白芷、倍人参。”托里消毒散主要功效为补益气血，清热解毒，祛腐生肌。清代吴谦又在《医宗金鉴》中言：“此方治痈疽已成，内溃迟滞者，因血气不足，不能助其腐化也。宜服此药托之，令其速溃，则腐肉易脱，而新肉自生矣。”此方系当归补血汤和四君子汤加味而成，方中黄芪为“疮家圣药”，有托毒生肌之效，另大补脾肺之气，以资气血生化之源；当归补血活血，合为当归补血汤，共奏补气生血之效。脾胃为气血生化之源，四君子汤健脾化湿，与当归补血汤合用补益气血，生肌，收敛伤口。桔梗、皂角刺托毒外出，白芷、金银花芬芳上达，川芎为引经之品，载药直达病灶[9]。诸药合用，共行补益气血、扶正托毒、祛腐生肌之效。现代药理学研究证实：黄芪有广谱抗菌和抗病毒作用，对MARSA等革兰氏阳性菌具有较强的抑菌作用[10]；当归、党参、白术、茯苓有提高免疫力的作用[11]；皂角刺能杀灭多种革兰氏阳性菌和阴性菌[12]；白芷可有效抑制金黄色葡萄球菌和链球菌等致病菌[13]；金银花有着解热抗炎、抗病毒、提高免疫力和升白细胞的作用[14]；川芎可以抑制血小板凝集，改善循环障碍引起的炎性渗出及组织水肿[15]；桔梗中的主要成分桔梗皂苷，可增强巨噬细胞的吞噬功能，提高溶菌酶的活性[16]；白芍中的主要成分白芍总苷能调节免疫系统，增强巨噬细胞吞噬能力[17]；甘草中的活性成分能提高巨噬细胞的吞噬能力，调节淋巴细胞数量与功能，抑制IgE 抗体形成，具有抗炎、抗变态反应的药理活性[18]。

综上所述，开放植骨可保持通常引流，控制感染，适合于感染性骨缺损的治疗。联合托里消毒散，补益气血，清热解毒，祛腐生肌，是治疗慢性骨髓炎的有效治疗手段。

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