从脾肾论治神经源性膀胱*

任亚锋，刘承梅，王永福，宋琳琳

(河南中医药大学第一附属医院康复中心，河南 郑州 450000)

神经源性膀胱是临床常见病之一，其逐渐增高的发病率越来越引起医学界重视。该病造成的膀胱功能障碍可终身存在，其造成的肾功能不全、肾功能衰竭、肾积水等问题是导致脊髓损伤后患者死亡的重要原因。笔者对神经源性膀胱进行深入研究，总结从脾肾论治神经源性膀胱的治疗思路，介绍如下。

1 从脾肾论治神经源性膀胱理论的形成

中医学无“神经源性膀胱”的直接记载,但从大量古文献记载的“癃闭”“肾风”“关格”“虚损”等证中,可找到类似该病的描述。近代多数医家侧重于将“癃闭”作为神经源性膀胱的中医学病名,认为其临床表现与癃闭的中医症候相吻合。早在《黄帝内经》中就有“癃闭”等病名，且有与“癃闭”意思一致的“小便闭”“水闭”“不得小便”等其他别称；神经源性膀胱在《金匮要略》中则被称为“小便不利”。关于该病的病位、病因、病机，在古文献中早有记载。《素问》曰：“其病癃闭，邪伤肾也。”《素问·灵兰秘典篇》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉,气化则能出矣。”指出该病病因是外邪伤肾、水道不通。《景岳全书》将该病分为癃闭和淋证，并将癃闭的病因病机辨证为4种情况，认为脾、肾与其关系较为密切。此外，尚有大量文献认为：该病病因病机为肾阳虚和肺、脾气虚同在。综上所述，癃闭的发病多与脾、肾、三焦、肺、膀胱密切相关。肾为水脏，对水液在体内的分布和排泄起着重要的调节作用。若肾气不足，开阖失司，水和津液制化无权，则见小便量少，甚至点滴不出；若脾、肺同虚，宣发肃降功能失调，水和津液不及四布，津液运化失司，水湿不得运化，则小便不出；若肾、肺、脾3脏均功能失调，则上述症状更加明显，同时还将累及膀胱、三焦，出现小便失禁、控制不能等。因此，中医辨治神经源性膀胱多以温肾健脾、导尿下行、宣开肺气为原则，其中又以温肾健脾、从脾肾论治为主。

大多数神经源性膀胱患者除二便功能障碍外，还多伴见损伤平面以下的运动、感觉功能障碍，此类症状在中医学中多属“痿证”，临床表现为肢体痿软无力、日久更甚、感觉减退、二便排出困难、面色萎黄不华、身重乏力、纳呆、腹胀、怕冷、腰膝酸软、舌质淡、苔薄白、脉沉细。根据中医辨证分型原则，痿证中以脾肾亏虚多见，又因痿证的症状中也有神经源性膀胱之症状，故笔者结合癃闭和痿证辨证分析，认为神经源性膀胱多以脾肾亏虚型为主，治则为温肾利水、健脾益气等，即从脾肾论治。

2 神经源性膀胱目前治疗现状和待解决问题

西医学认为神经源性膀胱是由于调节和控制排尿生理活动的中枢和周围神经系统受到损害而引起的膀胱和尿道功能障碍，且明确了处理该病的第一目标是在保证良好的肾功能基础上防止泌尿系感染，改善膀胱顺应性，减少残余尿量，最大可能地恢复膀胱排尿功能，尽可能达到膀胱功能平衡状态[1]；治疗原则以保证膀胱在低压状态下控尿、储尿、排尿为主要目标，其中以在低压状态下排尿为重中之重[2]。因此,早期恰当地在排尿期进行尿路处理,对治疗神经源性膀胱有重要意义。目前国际上针对神经源性膀胱小便排出不能这一症状，仍是以早期间歇性导尿为排尿期尿路处理(即膀胱尿液引流)的主要方法；随着患者病情的恢复，可根据残余尿量的多少来调整间歇导尿次数，甚至停止间歇导尿。然而，间歇导尿在减少残余尿量、改善膀胱顺应性等方面效果欠佳。如今，中医治疗该病多在早期间歇导尿及膀胱功能训练的基础上加用从脾肾论治。

3 从脾肾论治神经源性膀胱的临床运用

从脾肾论治理论出自《黄帝内经》，是中医学理论体系的重要组成部分。伴随着中医学基础理论的发展，从脾肾论治理论越来越多的运用于各种疾病的临床治疗中，大量关于从脾肾论治的现代实验研究也使从脾肾论治理论得到了进一步发展。从脾肾论治配合现代康复治疗技术治疗神经源性膀胱的临床报道比比皆是，如：吴氏[3]采用金匮肾气丸隔姜灸治疗神经源性膀胱癃闭36例，有效率达94%；林瑞珠等[4-5]采用间歇导尿配合关元穴灸法治疗脊髓损伤后神经源性膀胱30例，结果发现灸法能够较好地改善神经源性膀胱的尿动力学指标，从而达到提高患者生活和生存质量的目的；本科室自2007年至今采用从脾肾论治配合间歇导尿等康复治疗技术治疗神经源性膀胱，结果发现该疗法能够明显改善神经源性膀胱患者的膀胱容量、残余尿量、最大膀胱安全容积、建立反射性膀胱的时间、患者生活质量评分、膀胱顺应性、中医证候评分等指标[6-8]。以上研究均表明：从脾肾论治神经源性膀胱不仅可以改善西医学的相关指标，而且对中医症状方面的改善也有明确效果。

4 小 结

神经源性膀胱多证属脾肾阳虚。脾胃为后天之本、气血生化之源,机体的气血来源皆有赖于脾胃的运化功能。《脾胃论》曰：“真气又名元气,乃先身生之精气,非胃气不能滋。”《景岳全书》曰：“脾为土脏,灌溉四旁……善治脾者,能调五脏,即所以治脾胃也。”因此，调理脾胃气机有助于恢复五脏正常的气化功能,使气及表里、出入有常,津液上下升降有序,从整体上对机体进行调节,从而达到治疗作用。《医宗必读》认为：在生理情况下，脾土克肾水，二者是克制的关系，脾土健旺才能制约肾水，使水液的代谢按正常代谢通道进行，不使水液不行(癃闭)或妄行(尿失禁)[9]；但在病理情况下，脾土亏虚时，脾失健运不但导致水湿失运，还可导致肾水失制为患，使水液不行或妄行。近年来，临床上采用从脾肾论治联合现代康复治疗技术治疗神经源性膀胱，获得了显著疗效。此亦反映了从脾肾论治神经源性膀胱的方法已得到了各医家的认可。

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