高体三教授临证运用干姜经验*

孟亚斌，张积思

(河南中医药大学，河南 郑州 450046)

高体三教授是国家级名老中医，全国第二批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河南中医药大学方剂学科的奠基人。高老临证以六经辨证为纲，脏腑辨证为核心，临证善用经方及温热药物治疗多种疑难杂病，尤其对干姜的功用具有独到的认识和见解。笔者有幸随师侍诊，现将高老临证运用干姜经验介绍如下。

1 补太阴以燥土祛湿

1.1 作用机制

脾胃为后天之本、气血化生之源，也是机体气机升降之中枢。干姜大辛、大热，入脾胃，能够温阳健脾，有效地调节气机，助脾胃升清降浊。脾属土，肺属金，土为金之母，金为土之子，又肺主气，故欲补气，培土生金是妙法。干姜是温补脾肺、调理气机之良药。高老提出温能胜湿、辛能散湿的论点，与王安石所著《字说》中“薑能御百邪，故谓之薑”的观点相一致。干姜辛温为阳，阳盛则阴退，自然百邪不侵。湿为阴邪，则干姜有祛湿之效不言自明。高老认为：脾胃不病则已，病则多湿。因此，高老视干姜为祛湿健脾、温补太阴脾肺的佳品，并将其作为调理太阴病的首选药物。

1.2 方证分析

理中丸为治疗太阴病之主方，常用于脾胃虚寒证如脘腹疼痛、喜温喜按、倦怠乏力、饮食不佳等，具有温中祛寒、健脾益气的功效。方中人参、干姜、炙甘草、白术4味药皆入脾胃，其中人参、炙甘草健脾益气，治脾胃虚弱，得干姜之助，补气效果如虎添翼；白术与干姜配合，可增强温中祛湿的功效。

高老临证时对以脾肾虚寒为主，表现为畏寒肢冷、畏食生冷、四肢无力等疾病重用干姜，用量为10～90 g，效果显著。值得说明的是，干姜用量必须逐次递增，使机体逐步接受。对于多种慢性疑难杂病，即使辨证准确，但若干姜的用量达不到，则难以达到理想效果。

2 温少阴以暖水散寒

2.1 作用机制

脾胃为后天之本，肾为先天之本。先、后天相互补充，后天脾胃化生气血以养肾，脾阳赖肾阳以温煦，脾气升清又能助肾水生发，正如《四圣心源》[1]曰：“肾水温升而化木者，缘己土之左旋也。” 脾属土，肾属水。土能克水，若土虚不能制水，则肾水泛滥，水反侮土，导致土虚水寒。高老认为：干姜大辛大热，能够温脾暖肾、补土治水，对于足少阴肾水虚寒导致的各种疾病均可用之。

2.2 方证分析

肾着汤[2]治疗少阴肾着寒湿证，临床表现为腰中冷痛如坐水中，身体沉重形如水状，或腰痛俯仰困难、小便自利等疾病，具有暖土胜湿、补土制水、散寒化气的作用。方中干姜温脾温肾，散寒除湿，为君药；白术健脾燥湿、通利关节，茯苓淡渗利湿，共为臣药；炙甘草补中，调和诸药，为使药。高老认为:肾着汤4味药均入脾胃，是通过补土制水起到温肾散寒除湿作用的。

高老对于脾肾阳虚导致的水液类疾病如水肿、水饮、痰湿导致的咳嗽、眩晕等，常以干姜、生姜同时运用。生姜走而不守，干姜守而能走，二者共用，消痰化饮，可提高疗效，缩短疾病治疗时间。

3 调厥阴以疏木达郁

3.1 作用机制

肝属木，脾属土，肝木生于水而长于土[3]，又脾胃为气血生化之源，肝藏血，故脾胃化生气血以养肝，肝气的升达又需依赖脾主升清的资助才能完成，正如黄元御在《四圣心源》中所言“己土上行，阴升而化阳，阳升于左，则为肝”。干姜温补脾胃，又能助肝气升达。五行中木克土，肝病克脾用干姜有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的作用；且干姜味辛，具有疏达肝木的作用[4]，对足厥阴肝血虚寒导致的一系列疾病皆可用之。

3.2 方证分析

乌梅丸为治疗厥阴证之主方，常用于治疗厥阴下利、厥阴消渴、蛔厥等疾病。高老认为：乌梅丸是三阴同调、以肝为主的良方。方中乌梅、当归、桂枝补肝调肝；黄连、黄柏清肝胆之热；附子、细辛温肾阳；川椒暖脾胃；干姜温脾，助肝气升发，间接调肝，又有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的作用。

生化汤治疗血虚寒凝、瘀血阻滞证如产后恶露不行、小腹冷痛等，具有活血祛瘀、散寒止痛的作用。方中当归、川芎补血活血，化瘀生新；桃仁破血逐瘀；干姜炮制后能更好地入血分，疏肝散寒，温通经络。

高老临证组方擅长寒热并用，对于脾肾虚寒、肝郁化火之证，常将干姜与附子、柴胡、黄芩、黄连、生地黄、栀子等配伍运用。高老认为：肝木生于水长于土，水寒土虚、水寒土湿会导致肝木失于调达，肝木不疏则郁，郁最易化火生热，若只清肝热，不用干姜、附子等温热药来解决脾肾虚寒的问题，则治标不之本，往往收效甚微。高老对于气血失调导致的疾病如女子月经不调、崩漏、经间期出血、寒凝血脉导致的阴疽等，常用炮姜疏肝理血，收效甚佳。

4 病案举例

患者，女，38岁， 2008年10月26日初诊。主诉：少腹胀痛1年。患者1年前出现少腹胀痛，伴行经时间延长，一般10 d左右，带下量多，于某医院检查提示多发性子宫肌瘤、盆腔积液，给予中、西药治疗(具体不详)后症状反加重，遂前来就诊。症见：少腹疼痛且胀，带下量多，精神欠佳，情绪低落，面色淡黄无华，少气懒言，言语声低，食欲不振，下午自觉双手瘀胀，舌质暗，苔白腻，脉弦缓。 西医诊断：腹痛。中医诊断:腹痛，辨证为血虚寒凝。治宜疏肝化瘀，健脾温肾，温阳通脉。给予温经汤合真武汤加减方，处方：茯苓30 g，泽泻20 g，白术10 g，赤、白芍各20 g，附子6 g，炙麻黄6 g，细辛5 g，桂枝15 g，桃仁10 g，牡丹皮15 g，当归20 g，吴茱萸10 g，川芎15 g，黑干姜12 g，党参15 g，炙甘草10 g，阿胶10 g，麦冬10 g，香附子15 g，通草15 g，生姜30 g，大枣6枚。3剂。 每日1剂，水煎服。同时嘱患者调畅情志。2008年11月2日二诊：精神好转，时有腹胀，白带量正常，月经时间较长(8～9 d)、量可，舌质暗，苔薄白，脉弦。上方黑干姜加至30 g，再服6剂。2008年11月9日三诊：腹胀、疼痛消失，带下正常，双手瘀胀消失，饮食尚可，眠可，二便正常，舌质暗，苔白润，脉弦。上方黑干姜加至60 g，继服12剂。2008年12月14日四诊：病情稳定，余无不适，舌质暗，苔白滑，脉弦细。停药23 d，再服12剂，以巩固疗效。

按 本例患者病机为脾肾阳虚、肝经郁滞。水寒土湿则土不培木，水不涵木则肝木郁滞，肝木又横克脾土，导致机体气机不利，脏腑经络、气血郁滞不通，故治宜疏肝化瘀、健脾温肾、温阳通脉。方中茯苓、泽泻、白术、党参、炙甘草健脾除湿，赤白芍、桂枝、桃仁、牡丹皮、当归、川芎、香附子、通草疏肝理血，附子、细辛、吴茱萸温肾暖肝，麻黄、麦冬理肺。方中重用黑干姜作用有三：一乃干姜大辛大热，入脾胃，有温补脾阳、健脾祛湿、温经止痛之效；二乃土虚不能制水导致土虚水寒，而干姜能够补土治水，温养脾胃，以制水助肾，达到温肾散寒的目的；三乃肝郁克脾，用干姜有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的作用，且其又能助气血生化以养肝血，正如《本草纲目》所言“干姜，能引血药入血分、气药入气分。又能去恶养新，有阳生阴长之意，故血虚者用之”。

5 小 结

高老临证使用干姜既考虑了干姜大辛大热的药性，又考虑到不同的药量和炮制方式导致干姜的功效又有所不同，在全面认识干姜的基础上注重足三阴和肝、脾、肾3脏相互关联、密不可分的生理、病理关系及干姜对肝、脾、肾3脏的不同作用，辨证论治，灵活运用，对于诸多疾病均取得良好的治疗效果。

[1]黄元御.四圣心源[M].北京：中国中医药出版社，2009.

[2]邓中甲.方剂学[M].北京：中国中医药出版社，2013.

[3]郑书娟.高体三教授“水暖土和木达”学术思想研究[D].郑州：河南中医学院,2010.

[4]高天旭，韦大文，徐江雁，等.高体三教授治疗痹症临床对药运用之阐微[J].中华中医药杂志，2012，27(7):1829-1830.