从“气虚络瘀”论治帕金森病*

李梦頔，黄世敬

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046； 2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

帕金森病是临床上常见的神经系统变性疾病，因其患病率日益增高而倍受关注。临床上患者多因一侧肢体的震颤或活动笨拙为首发症状，可累及对侧肢体，进而表现为静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍。近年来，抑郁、便秘和睡眠障碍等非运动症状也常见于帕金森病患者中。本病多发于中老年人，随着年龄增加，发病率也明显增加。本病的病理机制是中脑黑质致密部多巴胺能神经元的进行性变性丢失，纹状体多巴胺含量明显减少，残存神经元多巴胺合成能力降低，与之相拮抗的乙酰胆碱系统功能相对亢进，从而使锥体外系的运动调节功能失调[1]。常用药物如抗胆碱能药、金刚烷胺、单胺氧化酶B(MAO-B)抑制剂等在临床中主要适用于轻中度患者，对重度及老年患者疗效一般。近年来，多巴类药物的运用取得了一系列进展，能显著改善患者病情，但患者多因恶心、呕吐、食欲不振及失眠、幻觉等不良反应而停药，从而影响治疗效果。

1 历代医家对本病的认识

中医学无“帕金森病”病名，临床多将其归属于“颤证”范畴。《黄帝内经》中如“强直”“掉”“收引”“肘挛”“拘挛”等记载与本病症状较为相似[2]。《素问·至真要大论篇》中“诸风掉眩，皆属于肝”的理论为后世医家对颤证病机的认识奠定了基础。明清时期，对于本病的认识逐渐深入，医家们多从风入肝络、阴血不足、痰气交搏等角度认识，临床上取得了一定的效果[3]。如《医学纲目》曰：“风颤者，以风入于肝脏经络，上气不守正位，故使头招面摇，手足颤掉也。”认为风邪伤体犯肝为颤证的主要病机。《医学原理》云：“有因痰火塞窒经隧，有气血不能引导，血与津液无以荣养筋脉。”认为痰火交搏，气血停滞，阴血津液不能荣养筋脉而导致本病发生[4]。多数医家认为：颤证病在筋脉，与肝、肾、脾关系密切。患者多因年迈体虚、情志失调、饮食不节或劳逸失度等导致气血津液亏虚，无法濡养筋脉；或因痰阻血瘀，气血不畅，从而筋脉失养；或因热盛、血虚、阴虚、血瘀而动风，扰动筋脉。总属本虚标实，本为气血阴阳亏虚，以阴血亏损为主；标为风、火、痰、瘀为患。标本之间相互联系，亦可相互转化。

2 气虚络瘀为发病的重要环节

颤证虽病机变化复杂，但高龄患者多以气虚为本。明代张三锡《医学六要》中提出：“头摇属风属火，高年病后辛苦人，多属虚，因气血虚而火犯上鼓动也。”本病因多发于中老年人，起病隐匿，就诊时往往已有时日，再加之中年以后脾胃渐损，气血生化乏源，虚象益发明显，正如清代高鼓峰《医宗已任编·颤振》言：“大抵气血俱虚, 不能荣养筋骨, 故为之振摇, 而不能主持也。”气周流全身，多数周身肢体、经络病变都可由气虚所致。人体之气可分为元气、宗气、营气、胃气。元气来源于先天之精，元气之所亏，多则因先天肾精不足，正所谓“诸寒收引，皆属于肾”，帕金森患者肌张力增高，与之关系密切。宗气贯注于血脉之中，推动气血的运行；宗气虚者，则血气行之无力，则使经脉瘀滞；营气的充沛离不开来源于脾胃正常的运化，营气亏少则也会使脏腑失其所养。脾胃气虚则化生阴液力量减弱，津液亏虚则难以濡养筋脉，发为颤证。另一方面，营气入脉化血，血量充足。营气不足则化生血液的功能减退，导致血虚，血虚则可生风。卫气司腠理开阖，卫护体表。卫气有损，则外邪侵入，帕金森患者汗液、皮脂异常分泌等症状多与此有关。气为血之帅，血为气之母。血液的化生离不开气的推动和激发。《医学原理》曰：“气血不能引导，血与津液无以荣养筋脉。”说明气虚为本病的发病基础。经络作为气血运行的通道，以畅为顺，以通为要。《灵枢·本藏》言：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”全身经络畅通，方能使气血运行正常，进而濡养全身。引起脉络阻滞的病机为瘀血，《灵枢·邪客》曰：“邪气恶血，固不得住留，住留则伤筋络骨机关，不得屈伸，故拘挛也。”最早提出了瘀血致病的观点。同时，气滞和痰浊也是引起脉络阻滞的重要因素，邪气犯络，致络中气机郁滞，血行不畅；或津凝痰结，阻碍络道，均可影响经络中气血的运行及津液的输布。但对脉络正常生理功能而言，血瘀应当为最重要的一环。瘀血一旦形成，必令气机郁滞，所谓“血瘀必兼气滞”。气血运行不畅，则出现震颤、运动困难、关节疼痛等症状表现。其次，瘀血阻于络中，使脏腑失于濡养，影响新血生成。血虚难以荣肝，引动内风，使筋脉失养，发为转筋震颤之病。同时，久病脏腑功能失调，水液运化、输布失司，酿生痰浊，与瘀交结，化热动风。临床上常见肢体颤振、麻木，头晕目眩等症状。血瘀既是气滞与痰浊所致的病理产物，同时也影响上述二者的病理变化。气为血之帅，气虚则行血无力，久而酿化成瘀，脉道不利，血流凝滞甚至闭塞。《医方集解》曰：“气与血犹水也，盛则流畅，虚则鲜有不滞者。”与此同时，一旦出现血液瘀阻，则会导致机体脏腑经络不能濡养，从而使气血愈损，使虚者更虚。气虚与络瘀两环节密切联系、互相影响和转化。本病表现为实中夹虚，虚中夹实，涉及多脏，病程绵长，迁延难愈。

3 从“益气通络”法讨论补阳还五汤治疗本病

补阳还五汤为清代著名医家王清任所创，首见于其著作的《医林改错》。本方作为益气活血的代表方剂，原方中“生黄芪四两，归尾二钱，赤芍一钱半，地龙一钱，川芎一钱，桃仁一钱，红花一钱”，本方系用来治疗“元气亏五成，下剩五成，周流一身，必见气亏诸态，若忽然归并于上半身。不能行于下，则病两腿瘫痿”。方中重用黄芪，一方面以其善补脾肺之气，气旺则血行，从而实现通瘀却不会损伤正气，瘀滞散而脉道畅通；另一方面，如《得配本草》有“气有内外之分，气之卫于脉外者，在内之卫气也，气之行于肌表者，在外之卫气也。肌表之气，补宜黄芪；五内之气，补宜人参”。本病症在肢体脉络，以黄芪为用，偏于补肌表之气。《张氏医通》中讲生黄芪“性虽温补，而能通调血脉，流行经络，可无碍于壅滞也”，本品性兼补气与行血，契合病机；当归尾活血化瘀的同时，还兼有养血之功，可避免因化瘀过度而发生血虚不运的情况；川芎、红花皆属辛温之品，作为血中之气药，可辛散活血，通经活络；桃仁其味苦甘，“苦以泄滞血，甘以生新血”，又因其性油润兼以滋肠燥，可改善帕金森患者便秘症状；地龙息风止痉，通利经络，善走肌肤络脉；赤芍则通利血脉，善行血中之滞，地龙和赤芍性偏寒凉，以防过热过燥，耗损阴液。以上配伍的活血之品，均可疏通肌肤络脉之瘀阻，且性较温和，非攻逐破血、逐瘀涤荡之类。

现代药理研究证明：黄芪中的黄芪甲苷具有抗炎、抗氧化、抗凋亡等作用，对帕金森疾病神经元有保护作用[5]。在黄芪多糖治疗帕金森大鼠模型的研究中，黄芪多糖治疗组大鼠酪氨酸羟化酶含量显著高于对照组，其黑质bFGF蛋白表达均较对照组减少，脑组织中炎性细胞因子含量亦明显减少，证实黄芪多糖通过免疫调节来治疗帕金森病[6]。当归被证实可通过上调海马区Nrf2的RNA与蛋白水平的表达和特定信号通路激活SIRT1、抑制6-羟基多巴胺诱导PC12细胞的凋亡[7]，从而达到治疗帕金森病和慢性脑低灌注等神经系统疾病。川芎含有多种酚酸类和内酯类化合物等天然活性成分，具有镇静、镇痛、保护心脑血管、抗菌、抗氧化等多方面药理活性，近年来的多项研究表明含有川芎的复方制剂具有抗帕金森病活性[8]。芍药苷作为赤芍的主要成分之一，可通过活化腺苷A1受体来抑制神经细胞营养不良，从而降低MTPT诱导帕金森病小鼠的毒性，同时可改善6-羟基多巴胺诱导的神经损伤，作为一种神经保护剂运用在帕金森病的治疗中[9-10]。地龙通过降低的单胺类神经递质水平和抗惊厥、镇静等作用改善神经系统血液循环[11]。桃仁、红花均可抑制血小板聚集、抗血栓，从多种途径抗脑缺血损伤[12]。目前，针对补阳还五汤治疗帕金森病的实验研究相对较少，但补阳还五汤对缺血性脑病、冠心病、糖尿病周围血管疾病等的作用机制已经通过多项实验证明，其对于抗脑缺血再灌注损伤、保护损伤的血管内皮细胞、抗动脉粥样硬化、修复周围神经损伤、抗血栓、抑制自由基、抗氧化有着明确的作用。帕金森病中，中脑黑质多巴胺能神经元的变性死亡，引起纹状体多巴胺显著减少为主要病理改变，而年龄老化、氧化应激等多种因素均可能参与多巴胺能神经元的变性死亡过程。基于该病病理因素的复杂性，中药中含有的化学组分能够针对疾病的多个靶点进行治疗，值得临床进一步研究。

根据帕金森病的病机，从补阳还五汤的药物组成及药理作用来看，运用该方治疗帕金森病具有一定优势。多数医家[13]认为：本病多责于风，风邪在本病发病过程中占主导地位，而风邪为患又可分为外风留滞和肝风内动。外风侵袭，往往因患者卫气不固，而腠理不密，皮毛腠理开泻，而风邪伤及肢体经络，风性主动，致病具有动摇不定的特点，留滞于肌体、经络之间，诱发震颤。风邪为百病之长，兼寒则可使筋脉收引、气血津液凝滞而静脉阻塞。兼热则可使经脉内阴血暗耗，血脉不荣，也可郁热久滞，酿化成瘀；或夹杂湿邪，性重浊有质，留滞脏腑经络，阻遏气机，以致脏腑气机升降失常，经络阻滞不畅。《医学纲目》认为：内风形成的原因为“风入于肝脏，经络上气不守正位”。内风的形成与肝的关系较为密切。肝肾不足则无以制肝阳，阳亢而化风；邪热炽盛，煎灼津液伤及营血，燔灼肝经，使其筋脉失其濡养，热极化风；肝藏血，肝血不足，筋脉失养，血虚而生风；情绪失常，五志过极皆化火，火胜风动，引动内风。息风之法被广泛运用于本病的治疗中。黄世敬教授认为：不论本虚还是标实，可以将本病病机概括其病机变化为虚气留滞，肝风内动[14]。笔者结合多年临床经验提出了补虚通滞法治疗本病，也有人[15]认为治风之法绝非填补肾精、养肝柔肝、镇肝息风一途。运用补阳还五汤加减治疗，通过补血、养血、活血促使气血流通，使各种病邪尤其是风邪随血液的运行通畅而解除，疗效显著。

4 小 结

随着社会老龄化加剧，帕金森病越来越常见。此病患者由于肢体震颤、行动不便不得已而放弃工作、研究、学习、娱乐等，其肢体震颤、行动不便的症状同时给患者心理上造成了巨大的压力，导致很多帕金森病患者存在不同程度的抑郁、焦虑症状。随着病情的进展，服药效果不理想，患者的心理问题也随之加重。帕金森病病机复杂，气虚络瘀理论可能无法完全概括其所有的病机特点，运用补阳还五汤治疗本病也需要更多的临床实践观察其疗效。从气虚络瘀理论出发，运用补阳还五汤治疗本病，既为探索本病病理机制提供了新的思路，又为治疗提供了新的方法。此亦说明：中医治病应在精于辨证的基础上注重“辨证知机”，把握疾病发生、发展的规律，注重对中医经典方剂的和经验效方的挖掘和整理，才能做到合理运用，更好地指导临床治疗。

[1]汪锡金，张煜，陈生弟.帕金森病发病机制与治疗研究十年进展[J].中国现代神经疾病杂志，2010，10(1)：36-42.

[2]杨宁，过伟峰，刘卫国，等.300例帕金森病患者病机证素分布规律探讨[J].南京中医药大学学报，2016，32(6)：540-542.

[3]苏巧珍，梁宏风，安畅，等.帕金森病现代中医病机探讨[J].中国中西医结合杂志，2016，36(12)：1515-1517.

[4]张春梅.补阳还五汤加减方合美多芭治疗帕金森病的临床研究[D].济南：山东中医药大学，2013.

[5]张治国.黄芪甲苷对帕金森病神经元的保护作用及其机制研究[D].西安：中国人民解放军空军军医大学，2012.

[6]陈璐，周群.黄芪多糖对帕金森大鼠模型的治疗作用及机制探讨[J].世界科技研究与发展，2015(2)：168-171.

[7]盛阳，张捷，熊玉波，等.当归注射液对6-羟基多巴胺诱导PC12细胞帕金森病模型SIRT1表达及细胞凋亡的影响[J].武汉大学学报(医学版)，2011，32(4)：436-439.

[8]胡杨.川芎化学成分分离提取及结构鉴定研究[D].长春：长春师范大学，2013.

[9]方晶.不同剂量赤芍对ANIT诱导的肝内胆汁淤积大鼠模型肝细胞膜蛋白NTCP、BSEP的影响[D].南京：南京中医药大学，2014.

[10]冀兰鑫，黄浩，李长志，等.赤芍药理作用的研究进展[J].药物评价研究，2010，33(3)：233-236.

[11]肖移生，侯吉华，伍庆华，等.地龙对大鼠大脑局灶性脑缺血损伤保护作用研究[J].中药药理与临床，2009(6)：62-64.

[12]张庆.红花黄素对大鼠局灶性脑缺血再灌注损伤的保护作用[D].济南：山东大学，2011.

[13]朱晓颖.帕金森病的中医证发布规律及其相关因素研究[D].南京：南京中医药大学, 2011.

[14]张永超，黄世敬，王永炎.“虚气留滞”与帕金森病病机探讨[J].北京中医药大学学报，2013，36(12)：805-807.

[15]尹亚东，刘书红.补阳还五汤加减治疗帕金森病体会[J].中医临床研究，2013(3)：58-59.