高体三教授辨治胸痹之阐微*

张积思，高 达，孟亚斌，雷团结，高天旭

(1.河南中医药大学2016级硕士研究生，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学，河南 郑州 450046)

高体三教授为第二批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，是河南中医药大学方剂学科奠基人，出身于中医世家，熟读《黄帝内经》《神农本草经》《伤寒杂病论》等经典著作，从医60余载，业精于勤，博览众方，创立了“水暖土和木达”学术思想，在临床、科研、教学等方面成效斐然。高老临证辨治思路独特，擅用经方和温热类药物治疗疑难杂病，收效颇佳。现将高老治疗胸痹经验介绍如下。

1 病因病机

胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背、喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒、呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背、背痛彻胸。对胸痹临床表现的描述最早见于《黄帝内经》,其中《灵枢·五邪》曰：“邪在心，则病心痛。”[1]汉代张仲景在《金匮要略》中正式提出“胸痹”之病名，言：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。”[2]并将胸痹的病因病机总结为“阳微阴弦”，即机体上焦阳气虚微，下焦阴寒气盛，寒邪、痰饮等邪气上犯，导致胸阳不展，不通则痛，成为本虚标实之证。《诸病源候论》曰:“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹。”[3]认为素体阳衰，阴寒之邪乘虚入侵，凝于脉中，痹阻胸阳，导致致胸痹。《太平圣惠方》首次将心痛、胸痹并列，曰：“夫思虑烦多则损心，心虚故邪乘之。”指出七情内伤导致心虚是胸痹的主要病因。清代医家王清任提出了“气虚血瘀”的理论，在治疗上重视化瘀与益气相结合，认为气不行血、瘀血阻滞导致胸痹心痛。综上而知：胸痹主要病机为心脉痹阻，与寒邪、痰湿、血瘀、情志、气虚、血虚等因素有关。

高老认为：胸痹有寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等多种病因；该病虽病位在心胸，但实则为肝、脾、肾3脏功能失调，导致阳气不足，阴寒内盛，气血亏虚，痰湿瘀血阻滞，发为胸痹。

肝在五行属木，体阴而用阳，主升主动，喜条达而恶抑郁，主要生理功能为主疏泄和主藏血。若肝失条达，一方面疏泄失常，气机运行不畅，郁滞于心脉，发为胸痹；另一方面肝藏血功能失常，不能调摄全身血液，血虚则不能滋养心脉，母病及子，心脉失养，血瘀则停滞于心脉，瘀血阻滞，不通则痛，皆可发为胸痹。

脾在五行属土，为后天之本，乃气血化生之源，主运化水湿。若脾失健运，一方面不能正常运化水谷精微，后天失养则气血化生乏源，心胸得不到气血滋养，发为胸痹；另一方面脾之运化水湿功能失常，水液停滞，聚而为痰，痰湿郁阻心胸，发为胸痹。

肾在五行属水，主司和调节全身水液代谢，肾阳又称为“元阳”或“真阳”，是机体一身阳气之根本[4]。若肾水病，一方面不能调节全身水液，水湿泛滥，停于心脉，发为胸痹；另一方面肾阳不足，不能蒸腾，导致全身脏器阳气不足，阴寒内盛，邪气停于心脉，发为胸痹。

临床上，肝、脾、肾3脏关系密切，常相互影响。肾为一身阳气之根本，温煦脾土，促进脾土升清降浊，运化水湿；肝木生于肾水，有赖于脾土的滋养才能疏畅条达，使气行血运。在发病过程中，若肝木郁滞，乘克脾土，脾失健运，土壅木郁，则土不制水，肾水不暖，不能涵养肝木，导致肝、脾、肾3脏同病，气血运行不畅，寒、痰、湿、瘀血等邪气阻滞心胸，发为胸痹。由此可见：胸痹实为肝、脾、肾3脏功能失调所致的综合性疾病。

2 辨治思路

高老认为：胸痹虽然病机复杂，但临床上只要在顾护心脏气阴的同时着重调理肝、脾、肾3脏，以“水暖土和木达”学术思想为指导，以疏肝、健脾、温肾为主线，以恢复脏腑正常生理功能为目标，通过调理脏腑以达到治疗胸痹的目的，则可获得满意疗效。

高老在选药配方时常以生脉散顾护心肺，配合温阳健脾之理中丸、小建中汤，补肝疏肝之桂枝汤，温肾散寒之四逆汤。基本方药物组成：党参10～20 g，麦冬6～10 g，五味子15～20 g，柴胡9～15 g，黄芩9～15 g，桂枝10～30 g，白芍15～30 g，炙甘草10～15 g，白术15～20 g，干姜15～60 g，制附子6～15 g，生姜6片，大枣6枚。方中党参、麦冬、五味子合而为生脉散，益气养阴，调补心肺。在此基础上配伍补肝疏肝达郁之桂枝汤，其中桂枝为仲景疏肝达郁之要药，清代医家黄元御在《长沙药解·卷二·桂枝》中谓其“入肝家而行血分，走经络而达营郁，善解风邪，最调木气”[5]；芍药滋补肝血，补肝之体以助肝用；生姜之辛，佐桂枝以解肌表；大枣之甘，佐芍药以和营里；甘草甘平，有安内攘外之能，用以调和中气。加入柴胡、黄芩寓有小柴胡汤之意，取其清疏肝木，以助桂枝汤疏达肝木、调畅气血之效。又配温中祛寒之理中丸，一则燥湿健脾，以杜生痰之源；二则补中培土，以促气血生化之源。再伍温肾散寒之四逆汤，一方面温肾壮阳，温煦一身之阳气；另一方面化气行水，清痰化饮。诸方合用，共奏益气养阴、疏达肝木、健运脾土、温暖肾水之效，如此“水暖土和木达”，则阳气复，痰湿除，气血通，胸痹自除。高老强调：该方在临床具体运用时，可随症加减。闷气者，合橘枳姜汤、茯苓杏仁甘草汤；胸痛者，合丹参饮；胸闷闭塞者，合栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤；咳痰清稀者，合苓甘五味姜辛汤；痰喘者，合桂枝加厚朴杏子汤、三子养亲汤；大便干结者，合大柴胡汤；瘀血明显者，合血府逐瘀汤；下肢浮肿者，合真武汤；心悸、失眠者，合桂枝加龙骨牡蛎汤、酸枣仁汤。

3 病案举例

患者，男，49岁，2013年4月23日初诊。主诉：胸闷、疼痛10年，加重1年。患者素有高血压、冠心病、糖尿病病史，10年前无明显诱因出现胸闷，因工作繁忙未引起充分重视；1年前胸闷加重，伴胸背部憋闷疼痛、气短、乏力，于当地某医院就诊，行心脏造影检查提示冠状动脉狭窄，手术安装心脏支架2个，术后诸症虽稍有缓解，但近来症状反复发作，并有加重趋势。现症：胸闷、疼痛，气短乏力，精神欠佳，睡眠不安，多梦，大便干，小便黄，时发咳嗽，清稀白痰，四肢不温，舌质红，苔白腻、滑，脉弦细。西医诊断：冠心病。中医诊断：胸痹，辨证为气阴两虚证。治宜益气养阴，疏肝健脾，温肾散寒。处方：党参20 g，麦冬10 g，五味子10 g，柴胡15 g，黄芩15 g，桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，陈皮15 g，杏仁10 g，茯苓30 g，枳实20 g，制附子6 g，干姜15 g，白术10 g，桃仁10 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，生地黄30 g，细辛3 g，生姜30 g(为引)。15剂。每日1剂，水煎，早、晚餐后半小时温服。5月9日二诊：胸闷、疼痛明显减轻，乏力、咳嗽症状消失，睡眠改善，大便通畅，仍有轻微胸闷气短，多梦，小便黄，舌质红，苔白腻滑，脉弦细。上方加制附子至9 g、干姜至20 g、细辛至5 g，加泽泻30 g、丹参20 g、檀香6 g(后下)、砂仁6 g(后下)，继服15剂。5月25日三诊：胸闷、气短进一步改善，血糖有所下降，胸部偶有隐痛，后背时发憋胀，舌质红，苔白滑，脉弦细。上方增檀香至10 g、砂仁至10 g，再服15剂。6月10日四诊：胸闷气短、隐痛症状完全消失，偶因情志因素而发胸闷不舒，二便正常，精神可，舌淡红，苔白，脉弦。效不更方，继服30剂，以巩固疗效。2个月后电话随访，患者诸症消失，未复发。

按 本例患者心、肝、脾、肺、肾五脏俱病，其发病关键在于肝、脾、肾3脏功能失调。患者病久体弱，脾肾阳虚，肝血虚滞，导致阴寒内盛，气血亏虚，心脉失养，发为胸痹。脾土失和，气血化生乏源，痰湿壅于中焦，故气短乏力、精神欠佳；土不制水，肾水寒冷，则四肢不温；土不培木，水不涵木，导致木郁不达，郁而化火，则大便干、小便黄；木火刑金，土不生金，肺失宣降，故咳嗽、有清稀白痰；肝火扰心，心脉失养，故睡眠不安、多梦；肝、脾、肾3脏功能失调，水寒土湿木郁，阴阳失调，气血失和，故胸阳不振、胸闷疼痛反复发作。治宜益气养阴，疏肝健脾，温肾散寒。方选生脉散顾护心肺气阴；附子理中丸温中健脾，温肾散寒；桂枝汤疏肝养血，条达木郁；茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤宣肺理气，和中降逆；桂枝茯苓丸温通经脉，活血化瘀；生地黄既助生脉散以养阴清热，又助桂枝汤养血疏肝；细辛入于肺、心、肾经，散寒通窍化饮，交通心肾。二诊时，患者症状明显减轻，说明其心、肺气阴渐复，肝、脾、肾功能趋于协调。故在原方基础上加丹参、檀香、砂仁，以丹参饮增强活瘀行气止痛之效；因其舌苔较前腻滑，故加入泽泻以增强渗利水湿之力。四诊时，患者情况已基本稳定，守方继服，巩固疗效，以期达到“水暖土和木达”之正常生理状态，使诸症得愈。

4 小 结

胸痹为临床常见疾病，与生活环境及社会、心理等多种因素相关。历代医家认为：胸痹乃心脉痹阻，与寒邪、痰湿、血瘀、情志、气虚、血虚等因素有关。高老认为：本病病位在心胸，但实为肝、脾、肾3脏功能失调；在发病过程中，肝木郁滞，脾虚失运，肾水虚寒，造成水寒、土湿、木郁的病理状态，终致肝、脾、肾3脏同病，气血亏虚，阴寒内盛，痰湿瘀血阻滞，发为胸痹；在治疗方面，应以疏肝、健脾、温肾为主线，在维护心、肺气阴的同时重点调理肝、脾、肾，使之达到“水暖土和木达”的正常生理状态，则气血调畅，胸痹自除。

[1]周仲瑛，金实，李明富，等.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007:135.

[2]张仲景.金匮要略[M].北京：人民卫生出版社，2005:31.

[3]丁光迪.诸病源候论校注[M].北京:人民卫生出版社,2013:564.

[4]高达,高天旭.高体三“三阴理论”学术思想探析[J].中华中医药杂志,2017,32(4):1590-1592.

[5]黄元御.长沙药解[M].北京：学苑出版社，2011:107.