经方苓桂术甘汤的临床运用

蒙群利，崔海峰

(1.兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730000； 2.兰州市第二人民医院，甘肃 兰州 730046)

苓桂术甘汤是临床最常用的经方之一。全国高等中医药院校规划教材《伤寒论选读》认为原方温阳健脾，利水降冲，为脾虚水停、水气冲逆之证而设[1]，但纵观历代医家的临床经验，发现凡属中阳不运、阴湿凝聚之证，临证均可大胆使用，疗效卓著；故而该方被多数中医临床家所青睐。刘渡舟教授评价苓桂术甘汤：“药仅四味，配伍精当，大有千军万马之声势，临床疗效惊人。”[2]苓桂术甘汤临床应用广泛而取效甚捷的缘由，值得进一步思考和探讨。笔者就该方的理论渊源、应用范围和加减化裁之法做粗略阐述，以飨同道。

1 理论探源

仲景述及桂术甘汤证的原文有三条。《伤寒论》第67条：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起即头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第16条：“心下有痰饮，胸协苦满，目眩，苓桂术甘汤主之。”第17条：“夫短气有微饮当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。”另外，《伤寒论》第160条：“伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。”此条虽未提出治疗方药，但据其所述，当用苓桂术甘汤。需要说明的是《伤寒论》第67条，“茯苓桂枝白术甘草汤主之”当接在“脉沉紧”之后,属倒装文法。“发汗则动经，身为振振摇者”系误汗伤动经脉之气，阳气更虚，不能荣养筋脉，肢体振动，甚至站立不稳而欲仆。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第17条“肾气丸亦主之”，有医家认为是错简；也有医家认为病分轻重，分而论之。若心肺之阳虚，则不能行气化水，用苓桂术甘汤振心阳崇土以防御之，使天日明而阴霾散，则气化行矣；若肾虚而水泛，则吸引无权，当用肾气丸补肾行水，使肾气足则通腑而气化，气化则水道通矣。

仲景原义用苓桂术甘汤治疗两个方面的病征。一方面是《伤寒论》所说的心下逆满，气上冲胸，起即头眩，脉沉紧。另一个方面是《金匮要略》所说的心下有痰饮，胸协苦满，目眩。这两个方面的病证都是人体水液代谢失常，气不化水，水停于内为患，因此又称之为水气病。这里所讲的水气，应该既指有形的水饮，又包括无形的水寒之气。水指其形，寒指其气。水气病的最大特点就是水气上冲。由于心阳虚衰，不能坐镇于上，在下的水寒邪气乘虚上凌则发为水气上冲。水气上冲虽然与心、脾、肾三脏阳气之虚有关，但其中尤以上焦的心阳虚不能降伏下焦阴寒为前提。

2 方义探析

苓桂术甘汤原方载：茯苓四两，桂枝、白术各三两，甘草二两。上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。原方仅用四药，药味简捷，组方严密。方中茯苓健脾养心，利水渗湿；桂枝温阳化水，降逆平冲；白术、甘草补脾益中，培土强源；茯苓、白术相配，增加健脾利水之功；桂枝、甘草相伍更加发挥温通阳气之功。全方主治中焦阳虚、脾胃失运、气不化水、聚湿为饮之证，有拨云见日之功。

现代医家对苓桂术甘汤的运用范围进行了十分广泛的拓展，究其原因在于原方制方之精，挈中机体常见疾病的普遍病机，从而能取得可靠的疗效；对于临床某些难辨的疑难证，针对其主要症状，适当进行精简的加味，往往能够取得满意的疗效。分析原方配伍，不难发现其蕴含着丰厚的中医理论。笔者认为苓桂术甘汤具通阳化气去水饮之功、脾升胃降生气血之能、疏肝崇土降冲逆之用、温药和之强机能之效，具体分述于下。

2.1 通阳化气去水饮

治疗水气病主要采用通阳化气、利水降冲的方法，选用桂枝、茯苓为主的一类方剂。苓桂术甘汤是后世所称苓桂剂的代表方。茯苓在方中有四个方面的作用：一是甘淡利水以消阴，二是宁心安神以定悸，三是行肺治节之令而通利三焦，四是补益脾土以防水气上冲。桂枝在方中有三个方面的作用：一是补心阳以制水，二是通阳以消阴，三是下气以降冲。茯苓、桂枝相须相使，缺一不可。如果有茯苓而无桂枝，则不能化气以行津液；如果有桂枝而无茯苓，则不能利水以伐阴邪。

中医学认为：水液在体内以气的形式转输，即液态之水液须转变成气才能运行全身，因而需要体内阳气的温煦、蒸化作用来完成，此过程中医学称之为气化。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“味归形，形归气；气归精，精归化；精食气，形食味；化生精，气生形……精化为气。”气血精津液在脏腑里面通过气化完成物质与能量的转换，这是生命的基本过程和特点。

苓桂术甘汤温化水湿，助三焦气化，正如伤寒家陈瑞春[3]所言“气化则水化”，此确能指导临床。对水肿患者若一味地利水会有“利水伤阴”之弊，如肝硬化腹水患者常常出现舌苔红赤光剥，于病非常不利，可采用化气利水使气化则水化的治疗方法。“阳化气，阴成形”。经方家金寿山[4]指出：“通阳之药不离于温，如苓桂术甘汤之用桂枝，然通阳又与温阳常常容易混淆，阳气之得通与不同，主要测之于小便的利与不利，阳气之得温与不温，主要测之于四肢厥逆之得回与不回，苓桂术甘汤为通阳之方，四逆汤为温阳之方，真武汤为通阳兼温阳之方。”

2.2 脾升胃降生气血

脾以升为健，胃以降为顺。脾不升则胃不降，中焦滞塞，升降失常，清浊相干，产生水、湿、痰、饮等病理产物。脾胃为气机升降之枢纽。《素问·六微旨大论篇》云：“升降出入，无器不有”“出入废，则神机化灭，升降息，则气立孤危”。品味苓桂术甘汤原方，白术性升，茯苓性降，白术健脾，茯苓合胃，脾升胃降，桂枝入心，心神通明，甘草斡旋，恰如《读医随笔》所云“心肺阳也，随胃而右降，降则化为阴；肝肾阴也，随脾而左升，升则化为阳”。如此升降相随，调畅气机，行气运湿，组方精巧，乃具四两拨千斤之妙矣！如此脾胃相合，纳运协调，升降相因，正如《景岳全书·脾胃》说：“脾司受纳，胃主运化，一运一纳，化生精气”，共为人体气血生化之源。

2.3 疏肝崇土降冲逆

水邪属阴，其性沉降，本不应冲逆上乘，但心下逆满、气上冲胸、心悸、头眩等上冲之症、多是与夹有肝气上逆有关，桂枝辛温芳香，既可温通心阳，又可疏肝降气，治疗水气上冲必用。治疗时用桂与去桂的关键在于有没有上冲之证[5]。张令韶曰：“(苓桂术甘汤)此治吐下后而伤肝气也。心下逆满者，心下为脾之部位，脾主中焦水谷之津，吐下以伤其津，遂致脾虚而为满，脾虚而肝气乘之，故逆满也。气上冲胸等句，皆言肝病之本脉本证。方中只用桂枝一味以治肝，其余白术、茯苓、甘草，皆补脾之药，最为得法。即《金匮》所谓‘知肝之病，当先实脾’是也”。[6]

2.4 温药和之强机能

《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”“凡阴阳之要，阳密乃固”。现代社会高发病率的肿瘤和亚健康状态、生活方式病等皆与机体阳气的受损关系密切。苓桂术甘汤是仲景“病痰饮者，当以温药和之”的代表性方剂。温药振奋阳气，增强人体的机能。阳气为人身之本，“阳者卫外而为固也”，有卫外御邪之能。“阳气者，精则养神，柔则养筋”，如此形神统一，是健康的标志。温药和之是指温药不可太过，亦非燥之、补之。《金匮要略方论本义》曰：“言和之，则不撰事温补，即有行消之品”，也即行、消、开、导兼顾，病去身和也。总之，温药和之强机能，诸病豁然可向愈。

3 应用探寻

水气是致病广泛的一类邪气，因其具有流动不居的特点，所以在体内可引起心、肝、脾、肺、肾五脏的诸多病证。苓桂术甘汤是化水气、痰饮的良方，故用途非常广泛，现代临床可用于充血性心力衰竭、冠心病、风湿性心脏病、心肌炎、小儿哮喘、慢性支气管炎、百日咳、胆汁反流性胃炎、胃脘痛、肠易激综合征、胃下垂、尿路结石、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、梅尼埃病、脑积水、椎-基底动脉缺血性眩晕、神经衰弱、老年单纯收缩期高血压、盆腔积液、急性羊水过多等脾虚水停者。“积水不散，留而为饮”“积饮不散，亦能变痰”“水泛为痰”“怪病多痰”。苓桂术甘汤本可化饮祛痰，更是其他祛痰剂的善后良方。

水气上冲既是水气病的病证特点，也是水气病的病理反映。大凡水气上冲所经过的部位，如脐、心下、胸中、咽喉、以至于头面、五官清窍等处，均可出现胀满、悸动、憋闷或噎塞、咳喘、眩晕等症。除此之外，辨识水气病还可从色、舌、脉方面进行。望色时多见面色黧黑，此为水色；甚者在颧、颊、鼻柱、唇周、下颏等处出现类似色素之黑斑，名为水斑。察舌时舌质淡嫩，苔水滑欲滴。脉象或弦，或沉，或沉弦并见，病重者见结代或沉弦不起。水斑往往随着年龄的增加而增多，老年人脸面多见，这与阳气虚损有关，因而苓桂术甘汤临床用于老年患者更常见。已故著名伤寒学家刘渡舟先生运用苓桂术甘汤往往出奇制胜，他将水气凌心的心脏病，称为水心病。“水为阴邪，上凌于心。心之华在面，心阳不振，荣卫凝涩，则面必见黧黑”[7]。总之，根据主症，结合舌、色、脉诊，更容易准确把握临床苓桂术甘汤证的使用范围。

4 化裁探究

苓桂剂作为治疗水气病的主方，有其显明的特点：一是病变以心脾阳性为主，治疗以桂枝、茯苓为核心。二是病证涉及范围很广，与肺、肝、胃、肾、肠等脏腑有密切的关系。虽然以水气之邪为主，但也常兼夹痰湿、瘀血等。以苓桂术甘汤为主，其兼夹证的加减化裁方有：水气迫肺用苓桂杏甘汤、水停胃中用苓桂姜甘汤、脾气虚弱用苓桂枣甘汤、肝气上逆用苓桂芥甘汤、肾不纳气用苓桂味甘汤、兼夹痰湿用苓桂杏薏汤、兼夹瘀血用苓桂茜红汤、心神浮越用苓桂龙牡汤[7]。

经方的临床应用贵在求实辨证，权衡病机，斟酌用药，扩大应用范围，与时方有机结合。举名案王旭高医案[8]以例之。治一人，痰饮聚于胸中，咳而短气，心悸，用四君补气，二陈化痰，款冬止咳，加减成方：桂枝，茯苓，甘草，半夏，陈皮，党参，款冬花。此仍不越苓桂术甘汤之制，若舍仲景，别求良法，是犹废规矩而为方圆也，讵可得哉？

苓桂术甘汤的广泛应用要在辨证中求根本，莫在病名上求枝叶，以辨证为准则，不受病名束缚，这正是同病异治、异病同治的原则性与灵活性的体现。谨守病机，知常达变，不因加减而面目全非，不失仲景原义，才能师古而不泥。

[1]王庆国.伤寒论选读[M].北京：北京中医药出版社，2012:71.

[2]刘渡舟.伤寒论临证指要[M].北京：学苑出版社，2003:59.

[3]陈瑞春.伤寒实践论[M].北京：人民卫生出版社，2003:320.

[4]金寿山.金寿山医论选集[M].北京：人民卫生出版社，2006：233.

[5]刘渡舟.刘渡舟伤寒论讲稿[M].北京：人民卫生出版社，2008:75.

[6]陈修园. 长沙方歌括[M].李奕祺,校注.北京：中国中医药出版社，2016:40.

[7]刘渡舟.伤寒论临证指南[M].北京：人民卫生出版社，2013:47.

[8]熊寥笙.伤寒名案选新注[M].北京：人民军医出版社，2011：116.