石鹤峰教授治疗痹证经验

赵方朔

(河南中医药大学2016级硕士研究生，河南 郑州 450046)

痹证是临床常见的筋骨肌肉关节酸痛、麻木、重着、伸屈不利和关节肿大等症状的总称，因机体感受风、寒、湿邪侵袭后气血运行不畅所致。痹证类似于西医学的慢性自身免疫系统疾病，如肩周炎、脊椎炎、骨关节炎、骨质增生、类风湿性关节炎、风湿性关节炎等[1]。

石鹤峰教授是河南省名中医，河南省直第一医院主任中医师，河南中医药大学第一附属医院硕士生导师。石教授从事医学工作40余年，潜心钻研各种内科疑难杂病，对痹证认识独到。笔者跟随学习，受益良多，现总结石教授治疗痹证经验如下。

1 追根溯源，提炼病机

根据痹证肌肉、关节、骨骼等疼痛特点，与中医学所提到的“历节病”“鹤膝风”“鼓槌风”“周痹”“众痹”“顽痹”等极其相似。石教授认为：痹证是因正气亏虚、风寒湿热等外邪侵袭，出现痰浊凝聚，瘀血内停，湿胜着脉，热毒灼伤脉络，导致局部组织、经络受损，闭塞不通，气血瘀滞而形成。因痹证起病有新旧，病性有寒热，病位有上下，故诊病要区别标本、仔细辨证，治疗应重视除湿，以扶正祛邪、活血通络为则，在此基础上灵活运用引经药物，组方遣药，以达较好的疗效。

2 扶正袪邪，活血通络

痹证的发生是外因(外感六淫邪气)与内因(正气亏虚与痰浊瘀血)互相作用的结果。石教授指出：应根据致病邪气的偏盛分以治之。寒湿偏盛者，药用附子、川乌、羌活、独活、桂枝、细辛、威灵仙；湿热偏盛者，药用苍术、黄柏、薏苡仁、知母、石膏；湿邪偏盛者，药用防己、薏苡仁；热邪偏盛者，药用牡丹皮、连翘；痛甚者，药用乳香、没药；兼瘀者，药用桃仁、当归、红花[2]。在祛邪的同时，还应注意扶正。正气亏虚指自身的卫阳不固，气血亏虚，脏腑虚损。痹证发病的起因是营卫先虚。《类证制裁·痹证》曰：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒乘虚内袭……”《金匾要略》曰：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解。”疾病初期可用疏表解肌发汗的方法，因势利导，祛邪外出。如《伤寒论》中用桂枝附子汤治疗表阳虚而风邪偏盛证，甘草附子汤治疗表里阳气俱虚证。因肝藏血而主筋，统司筋骨关节；肾主藏精生髓，在体为骨；脾为气血生化之源，主四肢肌肉。故脏腑虚损主要责之于肝、脾、肾。对于气血不足、反复发作、迁延不愈且肝肾两虚者，可加用加白术、党参、陈皮、茯苓、黄芪、熟地黄、白芍、龟板、鸡血藤、当归等补益气血，加枸杞子、生地黄、女贞子、麦冬、附子、鹿角胶、淫羊藿、杜仲、仙茅、续断、桑寄生等滋补肝肾；痹证日久，邪气凝滞，变生痰浊瘀血者，可加用活血之品，促进血液运行，降低血液黏稠度，改善微循环， 提高血药浓度，缩短疗程。

3 审证求因，辨证论治

石教授指出：临床审证需抓住主要矛盾辨证论治。风寒湿阻证多发生在痹证初起阶段，以寒证居多，临床表现以肢体关节、肌肉筋骨剧痛，痛处固定，自觉局部冰冷，得温则减，遇寒加重；脉象多弦或紧或迟，舌体胖大，舌苔薄白或白润。治宜散寒除湿，祛风通络。湿热痹阻证临床多见关节疼痛，痛不可触，局部灼热红肿，得冷则舒，多见口渴、发热、烦闷不安、恶风，舌苔黄腻，脉滑数。治宜清热除湿，宣痹通络。从患者的病变局部及疼痛性质可辨别虚实。如局部实证多见关节红肿热痛；痰凝痹阻多见关节肿胀、变形，可以实证或虚实夹杂等；掣痛、刺痛、肿痛、灼痛、酸痛等多见于实证；隐痛、绵绵作痛、喜按喜暖等多见于虚证。痰瘀痹阻者以化痰祛瘀为法，气血两虚者以调补气血为主，正虚恋邪者以扶正祛邪为要。

4 配方选药，注重引经

痹证的常用药物各有所专，石教授认为：应根据痹证的性质、部位、深浅合理用药，常用药物中桂枝因专行上部肩臂，多用于治疗上肢风寒湿痹之关节疼痛。牛膝可强腰膝、利关节，多用于下半身的关节疼痛与腰膝酸软。秦艽为风药中之润剂，风湿痹痛，筋脉拘挛，骨节酸痛，无论寒热新久均可配伍，因其兼有清热作用，对热痹尤为适合。对于阴血虚筋脉失养所致的手足挛急作痛，可用白芍，临床常与甘草片配伍以缓急止痛。防风袪经络留湿之余，善除肌表风邪。薏苡仁利湿功效显著，多用于着痹。威灵仙性猛善走，通行十二经，对痹痛呈游走性者最为适合。独活行足少阴经，故多用于腰以下。木瓜善通络，多用于症见经脉拘挛不利之湿痹者。附子与肉桂均为辛散温通、补火助阳之品，其中肉桂擅治寒痹腰痛，附子温煦通利十二经，对寒痹之周身疼痛效果极佳。藤类药物中鸡血藤有养血活血作用，多用于治疗筋脉痹阻所致的肢体麻木疼痛者。伸筋草有祛风散寒、除湿消肿、舒筋活血等功效，用于治疗筋脉拘挛、肌肉萎缩。祛风通络常用青风藤、络石藤、丝瓜络等。清热通络常用忍冬藤、桑枝等。虫类药物常用于治疗较顽固的关节肿痛变形，有透彻关节、搜风通络、止痛消肿之效，如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙等，因其性味猛烈，需适当配以扶正之品。

石教授注重运用引经药，选择合适的引经药治疗不同部位的疼痛，可达到事半功倍的效果。如痛在上肢项背者，加羌活、葛根、防风、桂枝等；痛在下肢者，加独活、防己、木瓜、牛膝；痛在腰背者，加羌活、狗脊、续断；痛及全身关节筋脉者，加伸筋草、威灵仙；膝关节疼痛肿大者，加川牛膝、桃仁、泽兰以祛瘀生新[3]。

5 病案举例

例1 患者，男，81 岁，2018 年1月15日初诊。主诉：双下肢疼痛5年余，加重半个月。患者患风湿性关节炎5年余，双下肢疼痛，尤以膝关节处疼痛剧烈，半个月前因受凉后加重，痛时屈伸不利。现症：下肢轻度肿胀，纳差，眠可，二便尚可，脉迟缓，苔白厚滑，舌暗红。西医诊断：风湿性关节炎。中医诊断：痹证，辨证为风寒湿阻证。治宜温经散寒，逐湿袪风，兼活血化瘀。处方：黄芪 30 g，木瓜15 g，桂枝15 g，川牛膝15 g，白芍15 g，当归12 g，伸筋草15 g，透骨草15 g，杜仲15 g，川续断15 g，桑寄生15 g，陈皮 12 g，神曲15 g，山楂15 g，麦芽15 g，甘草片6 g。1 d 1剂，水煎服。服药10剂，患者膝关节疼痛明显减轻，纳食改善，仍有轻度下肢水肿现象。上方去神曲、山楂、麦芽，加白术15 g、薏苡仁30 g、鸡血藤15 g、桃仁10 g，以健脾利湿，活血通络。继服15剂，诸症悉除。再服1个月，以巩固疗效。老年患者多气血亏虚、肝肾不足。气虚则卫外不固，风寒湿邪经疏松之腠理，乘虚而入，留滞于经络，气血瘀滞闭塞，桎梏关节致活动不利。气虚脾无以健运，肾虚失于温煦，水液输布失职，水湿泛滥，溢于肌肤，形成水肿，尤以下肢为甚。脾虚运化无力，致饮食不消，气血化生乏源，以致气血更虚。

按 方中黄芪、白芍、当归急补气血，以防病邪深入，且补血柔筋，可缓解关节拘急；川牛膝引药下行；桂枝温通经络，袪风散寒止痛；杜仲、川续断、桑寄生补肾强腰，温壮阳气，疏通筋脉；木瓜、伸筋草、透骨草、鸡血藤舒筋活络；桃仁善去膝关节之血瘀；神曲、山楂、麦芽开胃消食，陈皮、白术、薏苡仁健脾利湿，助运消食。石教授认为：针对年老者遣方应注重调理脾胃，以从根本上改善体质，开气血之源，气血足则抗邪有力，方可固护机体。

例2 患者，男，46岁，2017 年12月21日初诊。主诉：左侧肩背部疼痛10年余，加重且伴左上臂疼痛1个月。患者患肩周炎10年余，左侧肩背部持续性钝痛，活动不利，每于冬季加重，1个月前淋雨后加重，且兼左上臂发凉疼痛，无心慌、胸闷，查心脏各项指标均正常。现症：脉浮紧，苔白滑，舌暗红，口唇色暗，眠尚可，二便正常。西医诊断：肩周炎。中医诊断：痹证，辨证为风寒湿阻证。治宜温经散寒，祛风除湿，活血化瘀。处方：桂枝10 g，白芍20 g，葛根20 g，木瓜15 g，桑枝20 g，鸡血藤15 g，丝瓜络15 g，秦艽15 g，羌活15 g，制乳香10 g，红花10 g，当归12 g，伸筋草15 g，陈皮10 g，甘草片6 g。1 d 1剂，水煎服。服药14剂后，患者左上臂发凉疼痛减轻，仍有左侧肩背部疼痛及活动不利。上方加制川乌10 g、制草乌10 g，继服1个月，诸症悉除。

按 方中用桂枝重在发散在表之风寒，通阳化气；白芍、甘草片酸甘化阴，调血养筋，缓急止痛；葛根引药至肩背部，桑枝引药至上肢；秦艽、羌活、木瓜、鸡血藤、丝瓜络、伸筋草舒筋活络、祛风除湿；乳香、当归、红花活血止痛；川乌、草乌散寒止痛效果明确，尤善攻沉病瘤冷之寒痹。石教授指出：对一般温通活络药物不能奏效的痹证，可加用川乌、草乌、附子等峻烈药物破寒除痹，但此类药物多有毒性，应斟酌用量，注意禁忌。

6 小 结

随着社会的进步，工作压力的增大，人们长期久坐久站，活动减少，致使颈椎病、肩周炎、腰椎间盘突出等现代疾病日益增多，对于此类痹证西医学多采用口服糖皮质激素或非甾体类消炎药来改善症状，但只能治标不治本，并可引发药物依赖及诸多副作用，手术治疗耗伤气血且花费较大。中医采用辨证论治的方法，抓住主要矛盾，因人、因地、遵循疾病发展的特点组方用药，结合针灸、拔罐、刮痧、热熨、熏蒸、帖法、推拿等辅助手段，可确切的缓解疼痛，减少痛苦，取得满意的疗效。