谈勇教授治疗多囊卵巢综合征经验

王 魏

(南京市秦淮区中医医院，江苏 南京 210006)

谈勇教授系江苏省中医院教授，江苏省名中医，多年来工作于临床第一线，运用中西医结合治疗妇科疑难疾病，如多囊卵巢综合征、不孕症、子宫腺肌症等。多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是女性常见的内分泌疾病，常表现为稀发排卵或持续无排卵、高雄激素血症(多毛、粉刺、痤疮)、LH/FSH比值增大、高胰岛素血症和/或胰岛素抵抗，是生殖功能障碍和糖代谢功能异常并存的一种疾病。其根据临床表现可归于中医学“闭经”“崩漏”“月经后期”等疾病范畴。谈勇教授治疗多囊卵巢综合征时根据国医大师夏桂成教授提出的调整月经周期节律疗法，结合现代医学女性生殖内分泌理论，将月经周期简化为经后期和经前期，提出滋阴补阳序贯法，即经后期滋补肾阴、经前期补肾助阳，并根据患者就诊目的的不同中西并用，快速解决患者痛苦。

1 经后期滋补肾阴

“肾藏精，主生殖”“经水出诸肾”。谈勇教授认为：肾虚是多囊卵巢综合征的基本病机，只有肾气充足，才能推动月经周期的变化。经后期，相当于月经周期的卵泡期，阴精、阴血是精卵发育的物质基础，治疗时应着重提高肾阴水平，促进阴精阴血的增长及精卵的发育。常用滋阴方加减，药物组成：熟地黄、山茱萸、山药、女贞子、旱莲草、当归、菟丝子、紫河车、炙龟板等。方中熟地黄、山萸肉、女贞子、旱莲草、炙龟板滋阴补肾；菟丝子平补肾中阴阳；紫河车为血肉有情之品补益精血；当归、白芍、山药充养血海，诸药共奏补肾填精之效。阴者，静也，静能生水，故谈教授在用药时加入龟板、鳖甲之品提高肾阴水平。经后方中滋阴药物较多，易滋腻碍胃，尤其是脾胃虚弱之人，故谈教授在治疗同时不忘顾护脾胃。若见纳少便溏者，加白术、党参、炒谷芽等；腹痛腹泻者，加防风、白术。

PCOS是育龄期女性排卵障碍性不孕症的主要原因，此类患者卵泡发育迟缓，甚至闭锁。谈教授在临床上结合阴道B超观察卵泡发育的大小、子宫内膜的厚度、内膜的容受性及子宫动脉血流阻力大小，灵活用药。当卵泡平均直径达到14 mm时，加入红花、赤芍等活血药物，促进卵泡生长；当卵泡平均直径达到18 mm时，标志着卵泡已经成熟，可增加活血药物的数量及剂量，并加入补阳药物，如鹿角片、紫石英、淫羊霍等，促进阴阳转化，以助卵子排出。

卵泡黄素化未破裂综合征(luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS)是PCOS患者促排过程中常见的并发症，谈教授认为其病机在于肾虚血瘀，所以治疗在补肾的同时加入活血药物，如菟丝子、续断、川芎、赤芍、牡丹皮、丹参、红花等，同时配合中成药，如血府逐瘀口服液，或辅以针刺疗法，以助卵子排出。现代药理学研究和动物实验证实：中药补肾方可调节“下丘脑 - 垂体-卵巢”性腺轴，对初级卵泡的发育具有明显的促进作用[1]。覃小华治疗青春期多囊卵巢综合征患者时，在补肾的基础上加上活血中药，能改善卵巢局部血液循环，进一步促使卵泡发育激发，改善了内分泌激素水平和临床症状，且实践证明作用持久[2]。

2 经前期补肾助阳

阴长至重，卵子排出，开始进入经前期，相当于月经周期的黄体期，是基础体温上升至高温相的时期，这个阶段阴消阳长至重，治疗时以补肾助阳为主，常用方药为巴戟天、桑寄生、淫羊霍、山药、续断、菟丝子、紫石英、杜仲等。巴戟天、淫羊霍、紫石英补肾助阳；杜仲、续断、菟丝子、山药补肝肾。诸药并用，补肾助阳。PCOS患者尤其是育龄期的患者，婚后长年不孕，容易导致肝郁气滞，冲任不和。“女子以肝为先天”故谈教授在治疗时常加合欢皮、郁金等疏肝理气之品。经前期阳长迅速，重阳时间较长，易导致阳盛火旺，若见心烦易怒者，可加牡丹皮、栀子等。育龄期有生育要求者，可同时配合孕激素等西药予以黄体支持治疗，提高妊娠率。

3 个性化治疗

多囊卵巢综合征分为青春期和育龄期两个阶段。青春期的患者以重建月经周期为主，伴有高雄激素血症，用达因-35治疗；伴有高胰岛素血症和/或胰岛素抵抗者，可用二甲双胍治疗。育龄期患者，如有生育要求，在调整周期的基础上以种子为要；除了伴有高雄激素血症或伴有高胰岛素血症和/或胰岛素抵抗者用达因-35、二甲双胍治疗外，如有排卵障碍者，可配合克罗米芬、来曲唑、促性腺激素等促进卵泡的发育及卵子的排出，待排卵后配合孕激素等西药黄体支持治疗，以提高妊娠机率。

4 病案举例

患者，女，16岁，2016年8月25日初诊。主诉：月经紊乱半年余。现症：阴道少量出血，呈咖啡色，血块少许，无腹痛，二便调，舌质偏红，苔薄，脉弦细。患者近半年月经紊乱，短则20 d 1行，长则3个月1行，经行时间较长，10～15 d方净，量多，有血块，痛经时作。患者12岁月经初潮，既往月经周期规律，28～30 d 1行，经行5～7 d，平素学习力大，形体肥胖，面额部及背部痤疮，多毛，夜寐迟遂发病。曾于外院用黄体酮治疗，效果不显。LMP：2016年 8月17日，第2～3天量多，1 d 5～6片卫生巾，色红，血块不多，而后逐渐减少，至今未净。T：93.13 ng/dL。FSH：6.91 mIU/mL。LH：15.5 mIU/mL。BBT：单相体温。腹部B超检查示：子宫未见异常，双侧卵巢呈多囊样改变。西医诊断：多囊卵巢综合征。中医诊断：①月经先后不定期；②经期延长。中医辨证：肾气亏虚、阴精不足证。因患者目前正值经后期，故治宜补肾填精。采用滋阴补阳序贯疗法。处方：女贞子10 g，旱莲草10 g，熟地黄10 g，山萸肉10 g，龟板10 g，鳖甲10 g，白芍10 g，山药10 g，地榆10 g，茜草10 g。7剂。1 d 1剂，1 d 2次，水煎服。服药后月经渐净，腰膝寒冷，带下量中，BBT呈低温相，纳可，夜寐尚安，二便调，舌淡白，苔腻，脉细。从经前方论治，治宜补肾助阳。处方：续断10 g，菟丝子12 g，白芍10 g，苍术10 g，白术10 g，杜仲10 g，茯苓10 g，桑寄生10 g，淫羊藿10 g，巴戟天10 g，山药10 g，白芥子10 g，夏枯草10 g。14剂。1 d 1剂，1 d 2次，水煎服。经净后继以中药序贯法连续调理3个月，面部及背部痤疮逐渐好转，定期复查基础性激素水平，月经应期而潮。

按 本例患者属青春期多囊卵巢综合征，临床表现为虚实夹杂、本虚标实。肾气虚弱，封藏失司，冲任不调，血海蓄溢失常，故月经先后不定期；肾中气阴亏虚，冲任不固，经血失约，故月经淋漓不净。谈勇教授从补肾着手，经后滋补肾阴，经前补肾助阳，序贯治疗，使经后阴精充沛，重阴转阳顺利，达到恢复月经周期的目的。多囊卵巢综合征的患者一般伴有痰湿内盛之象，表现为形体肥胖、多毛、痤疮等，因此谈勇教授在滋阴补阳的基础上加入白芥子、夏枯草等化痰之品。经治疗，患者症状明显改善。

5 小 结

谈勇教授提出的滋阴补阳序贯法顺应女性的生殖生理特点，并联合西药综合治疗，在治疗多囊卵巢综合征引起的月经病和不孕症时，取长补短，有明显的疗效。研究发现：谈教授运用滋阴补阳序贯法治疗多囊卵巢综合征可降低卵巢过度刺激综合征的发生率，增加子宫内膜厚度，改善子宫内膜容受性，提高妊娠率[3]。