基于筋滞骨错理论探讨膝骨关节炎的临床诊疗*

范华雨，张 荣，蔡尚欢，张向东，赵明宇

[1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)，河南 郑州 450000]

膝骨关节炎是骨科临床常见病和多发病，属中医学“痹证”范畴，发病人群多为老年人，其膝关节疼痛、功能障碍等临床表现严重影响人们的生活质量[1]。该病的具体病理机制尚未能完全清楚，临床中治疗方案、诊疗理论等呈现百花齐放的状态[2]。筋滞骨错理论体系是笔者根据长期的临床经验及中医学对于筋病的认识，糅合解剖学、现代生物力学、康复医学等众多理论所形成的特色筋伤理论体系。该理论以整体观和平衡观为基础，以筋骨并重、以筋为先、以衡为用为治疗原则[3]。现将筋滞骨错理论与膝骨性关节炎的相关知识总结如下。

1 筋滞骨错理论中的筋滞与骨错

筋滞骨错理论本身即是一种筋伤理论体系，故对于筋与骨有着独特的认识，并认为筋骨的异常是疾病的基本病理基础，将筋与骨的异常归结为筋滞与骨错的两种状态[4]。筋滞与骨错主要包括筋与骨的“空间结构位置异常”和“生理功能状态异常”两个方面的内容[5]。笔者对筋的组成部分进行了总结和升华，认为膝关节的筋不仅仅是单纯囊括股四头肌、半膜肌、腓肠肌等肌肉肌腱，而是将膝关节关节囊、滑膜、膝关节软骨等组织均纳入其筋的范畴。筋滞骨错理论糅合了“宗筋主束骨而利关节”“诸筋者，皆属于节”等经典文献理论，认为筋与骨两者属一个整体，筋具有束骨的作用，而骨又为筋提供支架，起到支撑的作用，两者在生理上相互为用，保持筋骨合和的平衡状态，病理方面又相互影响。在筋滞骨错理论中，筋结、筋急、筋痹等均属于“筋滞”范畴，根据其整体观和平衡观，此时筋的异常即筋滞必然对所连接和约束的骨产生影响，故出现骨错的异常状态(包括骨错缝、骨缝开错等，属于西医学的小关节紊乱、小关节半脱位等范畴)，而筋又一般附着于骨端，骨错的异常状态必然对于筋产生影响，诸如筋的异常拉伸、挛缩等，换言之，骨错又加重了筋滞的程度[6]，这与现代生物力学中软组织的异常应力导致骨的力学等改变是相符合的。

2 筋滞骨错理论对于膝骨关节炎发病机制的认识

膝骨关节炎的影像学检查一般提示伴有骨刺形成、关节间隙变窄等改变。韩清民等[7]认为：“膝骨性关节炎的治疗必须祛除骨刺这一病理产物才能改善其临床症状”这一观点实际是走入了“骨病治骨”“头痛治头”的思维误区，究其原因是未能对膝骨性关节炎本质病机得到充分的认识。对于疾病传变规律，中医学不仅有由表及里、六经相传、三焦相传等方式，还有皮肉筋脉骨的传变规律。对于膝骨性关节炎的发病机制，笔者从筋骨层面及筋滞骨错的平衡观进行解读，认为膝骨关节炎看似骨病，实则其病位在筋与骨并且以筋为先，此处的“先”不单包含筋病传变到骨、筋代骨受的含义，更加强调了筋在膝骨性关节炎发生发展的重要地位。具体而言，在人与自然整体观中，风、寒、湿外邪侵袭肌肤，则皮肉首先受邪，然后出现筋结、筋急、筋痹等筋滞的异常状态，此时筋的失用状态导致其不能束骨、利关节，从而出现骨错，骨错反作用于筋，使筋失其所附。筋滞(不单单指膝关节周围筋的异常)是膝骨关节炎的一个必经阶段，而骨错(不仅仅表现为膝关节的错缝，亦包含有髋关节、腰椎、踝关节的错缝)则是其筋滞的延伸，两种病理状态相互影响产生了筋骨失衡的状态，即发生了膝骨性关节炎[8]。从筋滞骨错理论的平衡观出发，结合现代生物力学，膝关节的生物力学平衡主要是靠内、外源的动静力平衡系统实现的，其中内源性稳定主要靠股骨下端、胫骨上端、髌骨、韧带等维持，而外源性动力平衡系统则主要由膝关节周围的肌肉、软组织组成[9]，此种平衡是动态下的平衡。西医学认为：膝关节内、外源性稳定系统(即是膝关节自身的平衡系统)被打破与膝骨性关节炎的发生存在相关性[10]。赵明宇主任医师以独特的视角把内、外源性稳定系统分别归属于“筋”与“骨”的范畴，结合其多年的临床经验认为筋与骨这一“整体”平衡被打破可导致膝骨性关节炎的发生[8]，并从平衡观的角度对此进行分析，诸如形态失平衡(X形腿等)、结构失平衡(关节间隙的改变等)、功能失平衡(膝关节活动角度的减少等)[11]。此与现代生物力学的观点相谋合，具有较高的信度。

3 筋滞骨错理论对于膝骨关节炎诊查的认识

在膝骨关节炎发病过程中，筋滞骨错理论充分重视了“筋”的因素。在其诊断过程中，笔者认为需要从筋骨等多方面进行检查才能真正把握病情，单纯通过普通DR平片出现间隙变窄、骨赘形成就直接得出诊断结果的诊查方式是不全面的。诸多研究[12]表明：影像学检查结果有时与患者病情严重程度并非完全一致。如膝关节间隙较窄，但此时患者临床症状并不重，是临床中比较常见的，若未能兼顾功能与结构的统一和全面地把握病情，没有真正做到辨证论治与整体论治，往往不能得到较好的治疗效果。笔者强调：对于膝骨性关节炎不能局限于半月板研磨试验、抽屉试验等常规查体，更要通过“以手扪之，自悉其情”的检查方法以判断是否存在条索、结节等异常，以便于对筋与骨进行检查。在触诊时不仅要在静态下触诊膝关节周围软组织是否紧张、压痛，是否有结节或条索等，还需要在动态下对膝关节进行详细检查，如活动度的丢失情况，是否有被动活动时关节内游离体所导致的绞锁、弹响等异常，以更详细地了解患者的病情。这亦是筋滞骨错理论中的动静结合辨证思想的体现[13]。单纯把握筋与骨这一整体并不能全面了解患者情况，因为膝关节作为髋、踝的中枢结构，膝关节出现异常必然对下肢力线产生影响，如出现骨盆倾斜、腰椎错缝、踝关节错缝等异常，故在查体时不仅要重视膝关节，还要重视腰、骨盆、膝、踝所组成的特殊“整体”，既要重视局部与整体，又要有重点地抓住问题的主要矛盾[14]。在辅助检查方面，笔者强调负重为DR、MRI的运用，以在动态下查看膝关节的筋、骨的具体情况。此方式更加适合机体的病理状态，能更加全面地了解患者不断变化的临床症状，以制订出更加适合患者的个性化诊疗方案[15]。

4 在筋滞骨错理论指导下认识膝骨关节炎的治疗方案

筋滞骨错理论对膝骨性关节炎的机制、诊查思维有着较深刻的认识，该理论所指导的治疗方案亦较为清晰，主要包括理筋、正骨、束骨(诸如股四头肌锻炼等)3个方面，3者之间绝非孤立存在。理筋为正骨提供条件，并有利于正骨更好地开展；束骨则是正骨的延续，能够更好地达到“筋柔”的目的，使已经复正的骨能够更好地维持其相对平衡的位置。3者有机衔接，以达到“骨正筋柔”(即是恢复筋骨两者之间相对平衡状态)的治疗目的。基于整体观出发，其不仅对筋与骨这一整体进行调整，还对腰、骨盆、膝、踝所组成的整体进行调整。以理筋为例，其对影响下肢力学的核心肌群中的竖脊肌、腰方肌均进行了处理；以治骨为例，其不仅采用仰卧位屈膝提拉法对膝关节的骨错进行处理，还采用腰部侧卧位斜扳法对腰椎的骨错、俯卧位顿拉法对骨盆的异常进行了处理[16]。需注意此处并非想要兼顾所有的症状及部位，倘若以此错误思想着手多会适得其反。该处的整体观中仍包含有局部，如对膝关节的理筋手法较为全面，膝关节周围肌群、条索等异常仍是理筋的重点内容。从动静结合的辨证思维出发，其对肌肉的松解并非单纯的静态松解，以股四头肌的松解为例，其在松解上多采取动态拔伸手法，在动态手法中恢复筋的平衡[17]。从平衡观的多样性出发，筋滞骨错理论指导下的治疗方案并非要达到筋与骨之间绝对的平衡状态，以骨错的处理为例，其骨错的处理并非要达到骨的绝对解剖复位，而是要恢复骨与骨之间、骨与筋之间、局部骨与整体骨之间的相对平衡状态[18]。从辨证论治出发，此处的证亦可以理解为膝骨性关节炎的发展过程，如膝骨性关节炎早期以筋为主，可以通过着重于理筋治疗即可达到较好的治疗目的，又如中期则需要以处理骨错为主，这也是膝骨性关节炎的阶梯治疗方案的体现。

5 小 结

筋滞骨错理论是一套独具鲜明色彩的筋伤学理论体系。笔者不断对该理论进行丰富和发展，对理论的展示也体现出其对诸多疾病逐步深刻的认识。筋滞骨错理论独特的诊疗思维及治疗方案必将为筋病学的发展注入新的力量，也必然将更好地促进传统医学的发展。