1例急诊PCI术后肝素诱导性重症血小板减少症患者的护理

吴强 王利华 陈银花

急性心肌梗死是冠心病中最严重的类型, 常并发心律失常、心源性休克或心力衰竭, 急诊PCI可挽救大量濒死心肌,降低急性心肌梗死的死亡率及并发症发生率, 改善患者的心功能, 减少急性心肌梗死后心脏事件的发生, 提高患者存活率及生活质量, 但PCI术中患者需全身肝素化, 肝素诱导性血小板减少症(HIT)是肝素治疗期间抗体介导引起的严重并发症, 当PLT计数≤20×109/L即为血小板重度减少［1-3］。本科2017年4月收治的1例急性心肌梗死PCI术后肝素诱导性重症血小板减少症患者, 经过积极治疗和精心护理后, 患者康复出院, 现报告如下。

1 临床资料

患者, 男, 31岁, 因“胸痛4 h”2017年4月15日入本院急诊, 查：心电图示V4～V6、aVL导联ST段弓背向上抬高0.1～0.3 mV, V2～V6导联T波高尖, 立即送介入室行介入治疗,造影提示左前降支(LAD)近段闭塞病变, 予LAD近段植入1枚3.0 mm×21.0 mm支架, 术中使用肝素6000 U, 术中顺利,生命体征平稳, 术后送冠心病重症监护室(CCU)进一步治疗。术后患者诉胸痛症状缓解, 复查心电图V4～V6、aVL导联ST段较前下降, 查体温(T)36.3℃, 心率(HR)100次/min, 呼吸频率(R)16次/min, 血压(BP)122/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),白细胞6.19×109/L, 中性粒细胞90.50%, 血红蛋白149.00 g/L,红细胞 4.91×1012/L, 血浆肌钙蛋白 I(Trop-I)＞32 ng/ml, 高敏肌钙蛋白T(hs-cTnT)3667 pg/ml, PLT为10×109/L, 活化部分凝血活酶时间(APTT)＞156 s, 纤维蛋白原(FIB)1.83 g/L, 凝血酶时间(TT)＞150 s, 患者全身皮肤无瘀斑及出血点, 无黑便,穿刺口无渗血及血肿, 患者PLT明显降低, 医生考虑术中使用肝素情况, 不排除肝素诱导血小板减少所致, 入院19 h复查PLT为3×109/L, 术后予调脂、改善心肌代谢、改善心肌重构、激素抗免疫反应、护胃等治疗后, 2017年4月21日复查PLT为123×109/L, Trop-I为4.73 ng/ml, 转入普通病房,后复查PLT为253×109/L, Trop-I为0.429 ng/ml, 2017年4月28日康复出院护理。

2 护理

2.1 一般护理 严格卧床休息, 保持环境安静, 限制探视,予吸氧, 以增加心肌氧供应, 减轻缺血和疼痛, 避免用力过度, 保持大便通畅, 避免咳嗽、突然坐起等增加腹压的行为,以免增加心血管事件, 指导患者进易消化的流质食物。

2.2 出血观察

2.2.1 皮肤黏膜出血 患者在术后第2天皮肤出现瘀点, 一般在穿刺点周围, 护士应做好记录, 每班观察皮肤瘀点数量、大小及颜色有无变化, 如有加重立即报告医生。留置套管针,尽量减少穿刺发生率, 进行静脉穿刺时减少止血带捆扎时间,延长按压时间, 禁止揉按压点, 拔针按压时间<5 min。5 d后瘀点消失。指导患者适当饮水, 保持呼吸道黏膜湿润, 勿过度用力咳嗽以免引起出血。

2.2.2 消化道出血 住院期间观察患者有无消化道症状、上腹不适、呕吐等症状, 指导患者如有呕吐, 应立即头偏向一侧, 防止呕血、呕吐等引起窒息, 床边备好负压吸引器等物品, 观察大便颜色、有无解黑便情况。遵医嘱予以奥美拉唑40 mg静脉滴注抑酸治疗, 乳果糖溶液15 ml口服, 3次/d,保持大便通畅, 观察患者有无上腹不适及呕吐症状, 以及呕血、黑便等消化道出血的表现。

2.2.3 预防颅内出血 当PLT计数<20×109/L时, 会引起自发性出血, 其中最危险、最严重的是颅内出血［3］。护士应严密观察患者的意识、瞳孔大小及对光反射情况, 观察患者肢体功能变化, 有无恶心、呕吐及头痛情况, 该患者住院期间意识清醒, 无恶心、呕吐及头痛不适, 双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0 mm, 对光反射灵敏, 四肢活动无障碍, 无需行进一步检查指征。

2.2.4 PLT的动态监测 本例患者急诊PCI术后立即行血常规检查提示PLT为10×109/L, 凝血酶谱：APTT为156 s,凝血酶原时间(PT)正常, 入院11 h查PLT为5×109/L, APTT为26.9 s, 入院19 h查PLT计数最低为3×109/L, 医生考虑PCI术中使用肝素诱导引起, 停用抗PLT药物, 禁止使用肝素封管, 同时予甲泼尼龙80 mg静脉滴注治疗, 术后第2天复查PT、APTT正常, PLT为7×109/L考虑患者无明显出血倾向, PLT开始回升, PCI术后第2天开始服用阿司匹林片100 mg, 1次/d, 替格瑞洛片90 mg, 2次/d, 口服抗PLT治疗, 之后复查PLT持续回升, 未出现PLT再次下降的情况,术后第5天复查PLT为89×109/L, 之后复查PLT波动在(123~253)×109/L。

2.3 PCI术后心血管事件的观察与护理 术后回CCU病房持续24 h心电监护, 观察患者右桡动脉穿刺口有无渗血、血肿及瘀斑, 前臂及上臂有无肿胀, 观察心包压塞等严重并发症的发生。急性心肌梗死病发2周内, 最容易发生心脏破裂,心功能不全及恶性心律失常等不良心血管事件［4］。HIT是血栓形成的高危因素, 且HIT并发静脉血栓［如深部静脉血栓形成和(或)肺栓塞］的机会多于动脉血栓, HIT患者可能发生缺血性脑卒中和心肌梗死等动脉栓塞［5］。介入术中由于病变特点、介入器材和操作者的技术导致冠状动脉内膜撕裂,局部血栓形成, 冠状动脉痉挛或弹性回缩, 支架扩展不充分等引起急性冠状动脉栓塞, 术后观察患者有无急性冠脉闭塞,表现为严重胸痛、ST段抬高或压低、心律失常等, 严重可出现血压下降、心力衰竭、心率减慢、心源性休克、呼吸骤停等,密切监测生命体征, 观察心律、心率的变化, 观察ST段有无抬高或压低, 判断心律失常类型, 及早发现各种严重的心律失常, 关注患者主观感受, 备好各种急救物品；每班观察患者意识、肢体活动, 足背动脉搏动, 四肢末梢皮温、血氧饱和度的情况, 观察有无栓塞的征象, 患者术后当天心电监护出现一次短阵室速, BP 100/64 mm Hg, HR 78次/min, 患者无胸闷、胸痛不适发生, 护士密切观察心电监护变化, 无恶性心律失常发生。

2.4 出院指导 患者于2017年4月28日出院, 出院前2 d,护士为患者做出院指导, 具体为：①指导患者出院后勿剧烈运动, 以休息为主, 保持情绪稳定；②戒烟、酒, 饮食以低盐低脂为主；③患者冠状动脉支架术后需继续服用抗PLT药物, 指导患者识别出血征向, 如：皮肤瘀点、瘀斑, 鼻出血,大便颜色加深, 黑便等, 勿食粗硬及有刺食物, 出院后每1~2周复查PLT计数、凝血谱, 需持续6个月以上, 每个月心血管门诊复查［6］；④避免用力过度, 保持大便通畅, 避免咳嗽、突然坐起等增加腹压的行为, 以免增加心血管事件；⑤用药指导：因心肌梗死患者有发生心绞痛及再次心梗风险,应告知患者随身准备硝酸酯类药物, 并遵医嘱服药, 勿中途停药。本例患者出院后每月应定期复诊, 跟踪随访6个月后,PLT计数均在正常范围内, 未发生恶性心血管事件。

3 讨论

HIT是肝素治疗期间抗体介导引起的严重并发症, 通常发生在肝素治疗后5～14 d发生。其特点为血小板减少和发生动(静)脉血栓风险增加, 心脏手术后最初数小时或数天内发生血小板减少症亦很常见。本例为急诊PCI手术患者,术前未行PLT计数检查, 术中使用肝素6000 U, 80 min手术结束后立即抽血检查, 2 h后检查结果显示PLT为10×109/L,即发生严重血小板减少症, 所以有部分患者在使用肝素后可能会立即发生血小板减少症［7］。对于择期行PCI术的患者,术前即使PLT计数正常, 术后也应及时监测PLT计数, 观察PLT计数有无减少, 及时发现HIT, 对于术前使用肝素治疗的患者更应高度警惕, 一旦确诊应立即停用一切肝素制剂, 改用其他凝血酶抑制剂替代。急性心肌梗死患者病情危重, 死亡率高, 本例患者急性心肌梗死PCI术后并发HIT使其病情更加危重复杂, 术后严密心电监测, 及时发现心律失常, 并给予观察及护理, 防止急性心血管事件发生, 观察患者有无栓塞的征象［8-10］。患者在抗PLT治疗的同时动态监测PLT,观察有无消化道出血倾向, 并给予皮肤黏膜出血点的护理,预防颅内出血观察护理, 患者未因血小板减少而引发其他并发症或致死, 最后康复出院。

综上所述, 急性心肌梗死PCI术后HIT虽然较少发生,但易发生严重不良后果, 护士应对其充分认识, 早期干预,细心护理才能促进患者尽快康复, 挽救患者生命。