便秘的中医药治疗进展*

孟 玉，朱平生，焦炎杰，郭佳佳，高 达(河南中医药大学，河南 郑州 450046)

便秘不是一个单独的疾病，不同患者便秘的症状表现也不一，主要为大便干硬，排便时间延长，排便费力，每周排便次数少于3次、有排便不尽感或需手法辅助排便[1]。由于近年来人们饮食结构的改变和生活压力的增大，便秘的患病率逐年增高。西医治疗本病多采用泻药、胃肠动力药、促分泌药等，但停药后可加重便秘的程度。中医药治疗便秘在临床上被广泛使用，副作用较少，有其独特的优势。笔者通过古代医家对便秘的病因病机、治疗方面的认识，结合现代医家的见解，对便秘的中医药治疗展开综述。

1 中医学对便秘的认识

便秘最早在《黄帝内经》中被记载为“大便难，后不利”，汉代《伤寒论》记载便秘为“阳结”“阴结”“不大便”等，《金匮要略》则谓其为“脾约”，隋代巢元方在《诸病源候论》中记载便秘为“秘涩”，《圣济总录》谓其为“大便湿”，唐代孙思邈在《备急千金要方》中将便秘描述为“大便不通”，宋代朱胧在《活人书》中记载便秘为“大便秘”，清代吴谦在《杂病心法要诀》中谓其为“直肠结”，元代朱震亨在《丹溪心法》中载其为“燥结”，明代虞传《医学正传》称其为“便燥结”，直至清朝才首次出现“便秘”这一病名。

2 病因病机

2.1 历代医家对便秘病因病机的认识

古代医家对便秘的病因病机早有记载。《素问·厥论篇》曰：“太阴之厥，则腹胀后不利。”指出脾胃气机升降失和可导致便秘。《金匮翼》曰：“冷秘者，寒冷之气，横于肠胃，凝阴固结，阳气不行，津液不通。”认为寒邪伤及胃肠，阳气耗伤，阻滞气机，气血津液运行失常，导致便秘。《医学正传》曰:“夫肾主五液，故肾实则津液足，则大便滋润，肾虚则津液竭，则大便干燥。”指出津液亏，燥屎内结于肠道，导致便秘。《景岳全书》曰：“阳结证，必因邪火有余，以致津液干燥。”提出便秘患者素有闷闷不乐、精神抑郁等肝气郁结的临床症状；病机为肝郁化火，耗伤津液，阻滞气机，导致糟粕不得下行，产生便秘。《圣济总录》曰：“大肠者传导之官，变化出焉，产后津液减耗，胃中枯燥，润养不足，糟粕壅滞，故令大便难，或致不通；盖新产之人喜病者，由去血过多，内亡津液故也。”指出产后体内气血俱虚导致肠道失于濡养而发便秘。

2.2 现代医家对便秘病因病机的见解

现代医家在古代医家论述便秘病因病机的基础上对该病的认识有了新的进展。谭华儒等[2]认为：阳气虚，阴寒内盛，温煦功能失常，阳气推动作用减弱，肠道无力下传，导致便秘。党中勤[3]认为：脾胃升降、津液输布正常是大肠功能正常的直接动力；若脾虚无力运化，则导致气滞、肠燥失润、传导失常，发为便秘。陈苏宁等[4]认为：气机郁滞、玄府闭塞是慢性便秘的关键病机；肝气郁结，腠理开合功能失司，气机运行不畅，导致三焦功能失常，影响脾胃升降，大肠传导失职，出现便秘。葛来安[5]认为：津液亏虚、气机运行失常导致便秘。王伟明等[6]认为：痰湿停留于体内，阻滞气机，使大肠通降失常，导致便秘。姚秋园等[7]认为慢性便秘病情较长，气机不舒，病久入络，发为瘀血；其提出气滞血瘀的假说，且在临床得以证实。

综上所述，外邪犯胃、饮食过度、情志失调、年老体虚、产后、病后是便秘的主要致病因素，常导致机体阴阳失调、脏腑不和、气滞血瘀，引起大肠功能失司。大肠是便秘的主要病变部位，为“传导之官”。此外，便秘还与脾、胃、肺、肝、肾密切相关。由于便秘大便燥结的临床表现，易误解为实证，常多夹杂虚证，故临床应根据患者的主要症状和体质类型、病程长短给予辨证论治。

3 便秘的分类

《伤寒论》曰：“其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名为阳结也。其脉沉而迟不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也。”将便秘分为阳结、阴结两大类。《医学启源·六气方治》曰:“凡治脏腑之秘，不可一概论治，有虚秘，有实秘。有胃实而秘者，能饮食，小便赤。有胃虚而秘者，不能饮食，小便清利。”将便秘分为虚、实两个方面。宋代严用和在《严氏济生方》中将便秘分为气秘、风秘、寒秘、湿秘、热秘。笔者根据大量文献，结合古代医家和现代医家对便秘病因病机的认识，将便秘分为实秘(肝郁气滞证、痰湿阻滞证、胃肠实热证、血瘀证)和虚秘(脾肾阳虚证、津液亏虚证、肺脾气虚证、血虚证)。临床上便秘的症状常虚实并见，不可单独见一症而辨病。

4 中医验方辨证论治

4.1 肝郁气滞证

此证常因肝气不舒，气机郁滞，肝气乘脾，中焦气机运行功能失调，导致体内清气不升、浊气不降，大肠通降功能失司、传导失职。临床表现为排便费力，腹胀，胸胁疼痛，常易怒或性格焦虑，嗳气，食欲差，肠鸣矢气较多，舌苔薄黄或薄腻，脉弦。刘娟等[8]临床常采用小柴胡汤治疗肝郁脾虚型便秘。陈苏宁等[4]通过研究中医学“玄府学说”理论，认为玄府存在于机体五脏六腑之中，玄府通则大便畅，自拟胃痛消痞方为主方治疗肝郁脾虚证型慢性便秘，功效疏肝解郁、行气通便、通三焦、开玄府，并在此基础上加用风药，调气机开腠理。叶松等[9]采用自拟调肝通腑汤治疗气秘型便秘，可以调节肝脾，顺气导滞，气机通则大便畅。

4.2 痰湿阻滞证

此证多由脾失健运，痰湿困脾，停留于体内，阻滞气机，导致胃肠通降失常，发为便秘。体内津液输布失常可直接影响大、小便的排泄。张苗等[10]临证多采用升阳除湿防风汤治疗湿阻性便秘，具有除湿升阳、健脾利湿的作用。王伟明等[6]采用加味三子陈平汤治疗痰湿郁阻型功能性便秘，具有健脾理气、燥湿化痰之功效，气行则水行，津液通则大便下。赵宝明等[11]常使用温胆通便汤治疗痰湿阻滞型便秘。

4.3 胃肠实热证

此证多因患者素体阳盛，又过食饮酒或辛辣刺激性食物，导致胃肠实热，体内热盛伤及津液，津液亏虚则致燥屎内结，糟粕不能下传，阻滞气机，发为便秘。临床表现为腹痛，大便硬，面赤，身热烦躁，口舌生疮，时欲饮冷，心烦不宁，失眠，小便短赤，舌红，苔黄，脉数。葛来安[5]常采用泄热润肠理气验方治疗慢性功能性便秘，以泄热通便、荡涤肠胃、通畅气机。朱飞叶等[12]通过临床研究观察芍药甘草汤方的临床疗效，发现芍药、甘草合用可荡涤肠胃，具有泻下药之功效。

4.4 血瘀证

慢性便秘通常病程很长，病久入络，血液运行不畅，导致血瘀。临床表现为排便不畅的基础上夹杂血瘀证，如刺痛，舌下脉络瘀血，舌紫暗、有瘀斑，脉涩。临证时应根据患者的病情和症状加以辨别。姚秋园等[7]采用血府逐瘀汤理气活血，取得了显著的临床疗效。于永铎等[13]治疗慢性传输型便秘多采用化瘀通便汤对证治疗。

4.5 脾肾阳虚证

《素问·金匮真言论篇》曰:“北方色黑，人通于肾，开窍于二阴。”临床表现为大便排出困难，神疲气短，倦怠，畏寒怕冷，得温则减，腰痛，小便频多，舌质淡，苔白，脉沉迟。此类证型老年人多发。肾阳不足治以温脾阳，故临床治疗多采用益火补土法。许金林等[14]常采用自拟畅通汤治疗老年性便秘，以温肾助阳、润肠通便。邱文达[15]临床使用济川煎合补中益气汤对证治疗老年慢性便秘。

4.6 津液亏虚证

此证多因津液亏虚导致大肠无力传导，燥屎内结阻滞气机，产生便秘。临床常见症状为大便干硬，口渴，两颧发红，五心烦热，日渐消瘦，失眠多梦，舌红少津，无苔，脉细数。张留龙等[16]采用加味增液五仁汤加减治疗阴虚燥结型便秘，以润肠益气、增液行舟。田德洲等[17]临床常采用自拟助阳通便汤理气润肠，滋阴通便。

4.7 肺脾气虚证

此证病因多为肺脾气虚，推动无力。临床表现为大便虽不干燥但排出费力，面色苍白，伴头晕，神疲，气短，舌淡、有齿痕，脉弱无力。治疗多选用提壶揭盖之法，在补肺脾之气的基础上宣发肺气，气机通畅则大便调。周福生[18]采用加味四君子汤治疗气虚便秘，且经过较长时间的临床观察，效果显著。熊之焰[19]总结临床经验，采用芪术通便汤治疗气虚证便秘，疗效确切。

4.8 血虚证

此证多发生在妇女产后。《证治准绳·杂病》曰：“妇人分产亡血，病后血气未复，皆能作秘。”汉代张仲景在《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一篇》中言：“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉；亡血后汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大难。”临床表现为大便干结，面色苍白，头晕目眩，失眠多梦，伴见腰膝酸软，耳鸣，舌质红、苔少或舌淡、苔白，脉细或细数。胡敏[20]临床治疗产后血虚型便秘多使用八珍润肠丸，以养血润燥、润肠通便。王旭东等[21]根据产后血虚证便秘的病因病机，常采用加味黄芪汤治疗该病，疗效显著。

5 便秘的中医外治法

便秘的中医外治疗法如针灸、穴位贴敷、穴位埋线、穴位注射、药熨、耳穴埋豆、敷掌心疗法、中药灌肠等疗效突出，且易于患者被接受。

5.1 针灸疗法

早在《灵枢·杂病》中就有针灸治疗方法的记载，疗效显著，可以从根本上改善患者的症状。任亚东[22]认为：属于脾虚气弱证或脾肾阳虚证的慢性便秘患者可采用温针灸的方法进行治疗，因温针灸能够有效调节患者体内的脏腑之气，气机通畅则便秘症状改善。王玉霞[23]指出：便秘患儿多为纯阳体质，临床小儿胃肠实热证导致的便秘居多，又小儿喜动、俱针，故针灸治疗多采用不留针法，临床应根据便秘的不同辨证类型分别论治。《灵枢·官能》曰:“针所不为，灸之所宜。”《医学入门》曰:“药之不及，针之不到，必须灸之。”艾灸可以温经脉，行气血。袁浩[24]临证时根据便秘的不同证型取穴，实性便秘者艾灸取穴多选用天枢、大肠枢、支沟，虚性便秘者艾灸取穴多选大肠枢、足三里、气海、天枢，对准穴位固定，灸至皮肤潮红为止。

5.2 穴位贴敷疗法

在中医学整体观念的指导下，穴位贴敷疗法能够使药物从皮肤黏膜吸收，刺激体内经络，使脏腑之气畅通，调节脏腑阴阳平衡，从而达到治疗效果。廖朵英[25]常采用穴位贴敷疗法治疗便秘，多选神阙穴，因神阙穴为治疗消化系统疾病的要穴，是调节机体上焦、中焦、下焦气机的关键枢纽，与全身经脉密切联系，可运行气血。

5.3 穴位埋线疗法

早在《灵枢·终始》中就有穴位埋线的记载，是将胶原蛋白制成的羊肠线埋在穴位内，通过产生酸、麻、重、胀等得气感对穴位持久刺激而达到缓解疾病的目的[26]。王玉中[27]常取双侧足三里、天枢、水道、上巨虚、气海、大肠俞穴进行穴位埋线治疗慢传输型便秘，有较高的治愈率，可补虚泻实。

5.4 穴位注射疗法

穴位注射疗法也被称为“水针”，是借助针刺联合注射药物来治疗便秘的一种方法。目前穴位注射治疗的效果独特，可刺激经穴，产生类针感样作用，使有效成分很快被吸收，副作用少，从而加强针刺效果。与传统的针灸疗法相比，穴位注射疗法的疗效显著。注射的药液应根据便秘证型分别论治[28]。

5.5 药熨法

药熨法最早记载于《黄帝内经》，是中医外治方法之一，疗效独特，是将药包经过微波炉加热后放于腹部腧穴，通过药包的温热使药物从十二皮部透入体内的治疗方法，若结合腹部按摩则效果更佳[29]。该疗法操作方便，在临床中被广泛运用。

5.6 耳穴埋豆疗法

耳穴埋豆疗法是使用胶布将中药对准耳穴压痛点放置并加以固定，采用合适的按摩手法，使患者产生胀、痛、酸、麻等刺激感觉，以缓解病情的治疗方法[30]。该疗法简便高效，可通过经络传导刺激耳穴部的神经，调节胃肠道活动，改善胃肠道的功能，达到治愈疾病的目的。

5.7 敷掌心疗法

敷掌心疗法早在晋代葛洪所著《肘后备急方》中就有记载，又称为握药疗法，简称“握法”，是通过手心握药将掌心的温度、湿度作用于手掌的经络、穴位，使药物吸收于体内而产生药效的一种外治方法[31]。根据胃肠图谱区域可知：位于掌心的劳宫穴为手厥阴心包经穴属，可治疗热性疾病。通过握药疗法治疗便秘，可使体内阴阳平衡、寒热调和。

5.8 中药灌肠疗法

中药灌肠法首见于汉代张仲景所著《伤寒论》中。该法历史悠久，在临床运用中获得了确切疗效。中药灌肠法将药物作用于大肠，增加肠道蠕动，直达病所，减少了肝脏的代谢，大量减少了毒副作用[32]。临床应根据患者的病证类型选择合适的灌肠药物治疗，结合现代大肠水疗仪、电脑灌肠仪可获得更好的疗效。

6 精神心理疗法

《症因脉治·大便秘结论》曰：“怒则气上，思则气结，忧愁思虑，诸气怫郁，则气壅大肠，而大便乃结。若元气不足，肺气不能下达，则大肠不得传道之令，而大便亦结矣。”指出肝和大肠关系密切，七情内伤可导致便秘。蒋健[33]认为：由精神心理因素引起的便秘均可归为中医学“郁证便秘”范畴。随着人们饮食、作息不规律和生活压力的加大，此类便秘的患病率日益增高。临床多采用疏肝解郁、清泄肝火的中药联合抗焦虑、抗抑郁的西药治疗。

7 现代研究

现代研究认为：便秘的致病因素除了纤维素摄入不足、水分过少、肠道蠕动减慢和受阻外，还有肠道菌群紊乱。目前采用肠道微生态制剂治疗便秘疗效显著[34]。“脑-肠-菌”轴是便秘新的发病机制。便秘的发生除了和消化系统有关，还和神经中枢系统相关。含有益生菌的药物制剂在临床上被广泛使用，可以调节肠道菌群，刺激肠道细菌的生长，从而治疗便秘。现代研究发现：将健康人的正常粪便菌群移植到便秘患者肠道内可以有效缓解患者的便秘症状。然而，该方法作为一种新的治疗手段，由于各种条件限制，并未得到广泛使用。

8 讨 论

慢性便秘的病情较长，反复复发。西医治疗便秘常可治其标，不可治其本，且停药后复发率较高。中医治疗便秘有显著优势，但应根据患者病情的不同辨证选择针对性地治疗，不可单纯使用泻下药。中药、药熨、穴位埋线、耳穴埋豆、握药、针灸、穴位贴敷、穴位注射等中医外治治疗方法可以根据患者的体质和耐受情况结合使用，临床上便秘的治疗原则常为以通为用、以降为和、调整脏腑气机，更应注意观察患者的精神状态，精神心理疗法是治疗便秘的重要手段之一。此外，便秘患者应坚持每天饮水，吃较软的食物或粗粮，定期排便，适当运动，揉腹。中医药治疗联合患者自身生活习惯的改变可以从根本上改善便秘症状，提高临床治疗效果。然而，中医药疗法尚存在以下不足：①目前中医治疗便秘的方法繁多，没有一致的疗效判定标准；②临床上多采用验方治疗，缺乏数据研究和临床观察；③肠道菌群失调是导致便秘的重要原因，但目前对肠道菌群失调的研究不够。在以后的临床研究及治疗中，应将中医药治疗和调节肠道菌群相结合，加大研究中药对调节肠道菌群的相关性作用机制和实验性研究的力度，更进一步挖掘中医药在慢性便秘治疗中的潜力，发挥中医药治疗优势。