从体内钙稳态调节机制探讨老年人肝风内动的形成因素*

高丽丽，翁 柠，华 荣，孙景波(.河南六建建筑集团有限公司职工医院，河南 洛阳 47000； .广州中医药大学07级在职博士生，广东 广州 500； .广东省中医院脑病专科，广东 广州 500)

肝风内动是中医脑病领域最常见的病理机制之一，一般指以眩晕、麻木、震颤、抽搐、猝然昏仆、半身不遂等为主要临床表现，正如《素问·至真要大论篇》所云：“诸风掉眩，皆属于肝。”主要病机为肝阳化风、热极生风、阴虚动风、血虚生风等。老年人多是由于肝肾阴虚于下，水不涵木，肝阳上亢，亢极生风，导致肝风内动。深入研究老年人肝风内动的形成机制及防治措施，对中医脑病防治有重要的临床指导意义。本文从体内钙稳态调节机制入手探讨老年人肝风内动的形成因素。

1 老年人肝风内动的主要病理机制

肝在五行属木，主疏泄、主藏血，在体合筋，体阴而用阳。肝为刚脏，主升、主动，需依赖肝藏阴血之滋润，才能使其柔和条达而疏泄正常。肝藏血以养筋，筋得其所养，才能运动灵活而有力。动风为筋脉之病，筋为肝所主，肝柔则筋柔；若肝木不和则筋不柔，筋不柔则为风。肾在五行属水，主藏精，主生长发育与生殖，主水液代谢。肾主骨生髓，外荣于发，开窍于耳和二阴。肾藏精指其对精气具有闭藏作用，使精气在体内能充分发挥其生理功能，若无故流失，则影响机体的生长、发育和其他功能。肾之精气又分为肾阴和肾阳，是其他各脏阴阳之本，故肾阴阳失调时可导致其他各脏的阴阳失调。肝肾同居于下焦，肝藏血，肾藏精，精血同生，乙癸同源。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“肾生骨髓，髓生肝。”肝木需肾水滋养，肝失去肾阴的滋养，即谓“水不涵木”，可出现肝阳上亢，甚则肝风内动。肝脏阴阳失调，日久必累及于肾，损耗肾中精气，导致肾之阴阳失调，即谓“久病及肾”，导致肝肾亏虚。

2 脑髓功能与肝肾亏虚的关系

脑为奇恒之腑，居于颅内，由髓汇聚而成，《素问·五脏生成篇》曰：“诸髓者皆属于脑。”《灵枢·海论》曰：“脑为髓之海。”不但指出了脑是由脑髓汇集而成，同时还说明了髓之功能从属于脑。脑之功能，《素问·脉要精微论篇》云：“头者精明之府。”明代李时珍《本草纲目》明确提出脑与精神活动有关，谓“脑为元神之府”。脑功能异常之表现，《灵枢·海论》谓：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫眩冒，目无所见，懈怠安卧。”脑功能正常发挥，依赖脏腑功能正常及精血充盈作为保证。肝肾同源，肝主筋而疏利关节，肾主骨生髓充脑。人至老年，肝肾亏虚，不但易出现水不涵木，肝阳上亢，内风旋动之中风、眩晕等病证，而且多同时表现出肝气衰、肾精少而出现关节不利、骨质疏松和痴呆等筋萎、骨枯、髓消为特征的临床表现。正如《素问·上古天真论篇》所云：“七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。”人至老年，即《黄帝内经》描述的“女子七七”“男子七八”，是肝肾功能衰退的开始，易出现肝肾阴虚、水不涵木、肝风内动，易发生高血压病、脑动脉硬化、中风、骨质疏松等老年常见病。

3 体内钙稳态失衡与肝风内动

机体内钙稳态主要由甲状旁腺激素(PTH)、降钙素、维生素D、骨钙素和肾脏功能等调节。PTH 增强肾内羟化酶活性，使25-羟维生素D3转变活化型1,25-双羟维生素D3，间接促进肠道吸收Ca2+。PTH的分泌主要受血浆Ca2+浓度的调节，血浆Ca2+浓度升高，抑制PTH的分泌；血浆Ca2+浓度降低，则刺激PTH的分泌。降钙素是由甲状腺滤泡旁细胞分泌的一种肽类激素，作用是降低血钙水平。降钙素与 PTH作用的靶组织相同，但作用相反，两者相辅相成，维持着血钙水平的相对恒定。调节降钙素分泌的主要生理因素也是血浆Ca2+浓度。当血浆Ca2+浓度高于9 mg/100 mL水平时，降钙素的分泌随血钙浓度增加而增加；当血钙浓度降至9 mg/100 mL水平以下时，血中降钙素水平不可测出。可见，在血钙的生理浓度范围内，血钙水平同时受到 PTH和降钙素的双重调节，因而使调节更为精细。

体内钙稳态失调不但与老年骨质疏松密切相关，而越来越多研究也发现：其与高血压病、动脉粥样硬化、中风、痴呆等也有关。老年人常因甲状旁腺功能亢进引起负钙平衡，即溶解骨钙，补充血钙，导致钙从骨向血液及细胞内转移。久而久之，骨骼明显脱钙，血液和血管、脑等组织的钙含量增加，这种反常现象被称为“钙迁徙”。“钙迁徙”引起的钙在血管壁上的沉积可使血管失去弹性，导致动脉硬化和高血压病。有研究[1]表明：骨钙素不仅参与骨代谢，影响骨密度，而且参与糖脂代谢，改善动脉硬化，影响神经递质的合成，从而与糖尿病、动脉硬化、骨质疏松与认知功能障碍关系密切。体内钙稳态失调出现的高峰期为50～60岁，特别是绝经后妇女比例明显增加，也就是“女子七七”“男子七八”肝肾功能衰退时最容易发生。有学者[2]调查了150 例年龄>80岁的甲状旁腺功能亢进患者，最主要症状除骨质疏松外，还表现出疲乏(62%)、高血压(62%)和记忆力减退(57%)。将倩君等[3]研究了老年轻度认知障碍与骨代谢水平的相关性，发现老年轻度认知障碍患者与认知功能正常的老年对照组对比，前者血浆骨钙素水平高于对照组，而血钙水平低于对照组，用简易精神状态量表(MMSE)分值与25-羟维生素D3水平呈正相关，与甲状旁腺激素水平呈负相关。充分说明老年人体内钙稳态失衡导致骨质疏松和高血压病、中风、痴呆多相伴出现，病机属于中医学肝肾阴虚、水不涵木、肝风内动所致。

4 补益肝肾、平肝息风方药对体内钙稳态失衡有改善作用

针对肝肾阴虚、肝风内动病机，临床多采取补益肝肾、平肝息风法则治疗，代表方有镇肝息风汤、天麻钩藤饮、大定风珠等。如镇肝息风汤由怀牛膝、代赭石、生龙骨、生牡蛎、龟板、白芍、玄参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草片组成，具有镇肝息风、滋阴潜阳之功效。该方重用怀牛膝引血下行，并补益肝肾为君药。代赭石、龙骨、牡蛎、龟板、白芍益阴潜阳、镇肝息风，共为臣药。佐以玄参、天冬下走肾经、滋阴清热，合龟板、白芍滋水涵木，滋阴柔肝；为防止重镇之品影响肝之疏泄功能，故又以茵陈、川楝子、生麦芽清泻肝热，疏肝理气，以遂其性。使药甘草片调和诸药，合生麦芽能和胃安中，以防金石、介类药物碍胃为使。全方重用潜镇诸药，配伍滋阴、疏肝之品，共成镇肝息风、补益肝肾之良方。肝阳偏亢、肝风上扰为主可选用天麻钩藤饮；真阴大亏、虚风内动为主可选用大定风珠。

在长期临床实践中，运用补益肝肾、平肝息风类方药治疗辨证属于肝肾阴虚、肝风内动证之高血压病、中风和偏头痛等患者，取得了较好临床疗效[4-5]。大抵这类患者年龄多在50岁以上，临床多有眩晕头痛、中风偏枯、肢体震颤、健忘失眠、腰膝酸痛、关节不利等肝风内动和筋萎、骨枯髓减为特征的表现。多患有高血压病、中风、轻度认知功能障碍，或痴呆、老年退行性骨关节炎、骨质疏松等多种老年病。经过补益肝肾、镇肝息风类方药治疗，患者高血压、偏瘫、认知功能、骨质疏松等都能得到不同程度的改善，说明肝风内动病机与体内钙稳态失衡有密切关系。

5 小 结

老年人多由于肝肾阴虚、肝风内动而逐渐形成高血压病、脑血管病等疾患。肝风内动病机与体内钙稳态失调密切相关，老年人常处于负钙平衡，钙从骨向血液及细胞内转移，形成动脉硬化和骨质疏松并存的病理机制。补益肝肾、平肝息风治疗对体内钙稳态失衡有改善作用，经典方药镇肝息风汤、天麻钩藤饮和大定风珠等针对肝肾阴虚、肝风内动的病机进行治疗，往往能使眩晕、中风、腰膝酸痛、关节不利等脑动脉硬化和骨质疏松为特征的病证得到明显好转。故从体内钙稳态调节机制角度深入研究肝风内动的病理机制，对进一步提高脑血管病的防治水平、发挥中医学整体观念和辨证论治优势有重要的理论意义和临床价值。