睡眠呼吸暂停低通气综合征的病因病机探析*

李思洁 ，王至婉(.河南中医药大学07级硕士研究生，河南 郑州 450000； .河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

睡眠呼吸暂停低通气综合征(sleep apnea-hypopnea syndrome，SAHS)是指由于各种因素引起在睡眠状态下频繁出现呼吸暂停和(或)低通气现象，病理生理学改变主要是慢性间歇低氧和睡眠片段化，继而引起低氧血症、高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理变化的临床综合征[1]。该病夜间主要表现为打鼾、夜间呼吸暂停、夜尿多甚至遗尿、睡眠行为异常(如睡眠中惊叫、呓语、夜游等)，白天则表现为嗜睡、乏力、睡不解乏、晨起头痛、头昏，精神方面还可出现注意力不集中、性格急躁、记忆力减退、反应迟钝等。睡眠呼吸暂停低通气综合症发病率高达2%～10%，已与支气管哮喘同居21世纪公共卫生疾病首列[2]。西医学对该病发病因素及机制尚不明确，缺乏行之有效的治疗手段。由于人们未能充分认识到SAHS的严重性、危害性，且大多数患者并不会因为打鼾而就医，未能得到及时、正确的诊断和治疗，故使本病具有一定的风险性。中医学古代文献中并没有“睡眠呼吸暂停低通气综合征”病名的记载，该病白天嗜睡、困顿、乏力、睡眠时打鼾等症状与中医学的“鼻鼾”“鼾眠”“鼾证”“嗜睡”“嗜卧”“但欲寐”“多寐”等病名相似，现代医家将其归为中医学“鼾证”范畴[3]。笔者从古代医家的认识出发，结合现代医家的论述，对SAHS的病因病机进行归纳及探析，介绍如下。

1 病因探析

鼾证以打鼾、白天嗜睡、乏力为主要表现。《素问·逆调论篇》曰：“不得卧而息有音者，是阳明之逆也，足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也。”[4]首次对鼾证进行了描述，意为阳明经气上逆而致鼾。本病的病因为风热相搏、热扰心神，故患者可能会出现困顿、嗜睡的症状。笔者在深入研究古籍的基础上，结合临床观察及西医学研究，发现了许多与鼾证病因有关的因素。

1.1 外感六淫之邪

外感风热温邪、气机不利、阻塞气道是鼾证发生的重要因素之一[3]，正如王肯堂在《证治准绳》中描述的“风温则息鼾”[5]。 《类证治裁》中有关鼾症的描述言：“风温伤肺，头晕目瞑，舌缩无津，身痛肢厥，口干不饮，昏昧鼻鼾，语言难出，寸脉大。”[6]《伤寒论》太阳病篇曰：“风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。”[7]认为感受温热之邪可引发鼾证。《伤寒论纲目》中有“鼻息鼾睡者，风湿也”[8]的描述，认为风湿之邪也是鼾证的病因之一。程钟龄[9]认为风寒之邪也是鼾证的重要病因之一，其在《医学心悟》 中言：“鼾眠者，鼻中有声，音从喉中而出也，多属风寒入侵。”甘学勤[10]认为：鼾证是由感受外邪而发生的，其中以风、寒、湿为著，邪风能伤万物，虚邪贼风更是伤人，且风为百病之长，故风邪又能夹诸气，合寒为风寒之邪，风与湿合为风湿，寒邪、湿邪均属于阴邪，故而最易损伤阳气，阳气受损，则水液代谢障碍，聚而成痰，痰浊水饮内停，向上扰乱清窍则见眩晕、欲寐，若阻于气道则见鼾声阵阵。

1.2 饮食不节

多食肥甘厚腻，引起脾胃失健，运化输布功能减退，从而聚湿成痰，痰湿上阻于气道，导致肺失宣降，发为鼾证[3]。

1.3 先天因素

西医学认为：下颌后缩、 小颌畸形、 巨舌[2]、舌体后坠、扁桃体肿大，鼻中隔偏曲[3]、腺样体肥大等上气道结构缺陷均可引起气道受阻，呼吸不畅，发为鼾证。《诸病源候论·瘿瘤等病诸侯》言：“鼾眠者，眠里喉咽间有声也。人喉咙，气上下也，气血若调，虽寤寐不妨宣畅；气有不和，则冲击喉咽而作声也。其有肥人眠作声者，但肥人气血沉浓，迫隘喉间，涩而不利亦作声。”[11]说明鼾证的发病多见于“肥人”，即多见于痰湿体质者。王琦[12]根据多年的临床经验认为：鼾证多发于痰湿体质者。由于痰湿体质者脾胃运化功能减弱，不能正常输布，痰湿停积体内，生成水饮痰浊，加之脾为生痰之源、肺为贮痰之器，体内湿浊壅盛，上蕴于肺，痰气互结阻塞咽喉气道，引起呼吸不畅，发为本病。

1.4 嗜烟成性

长期嗜烟，烟雾熏蒸清道，灼津成痰，痰浊阻于咽喉，肺气失宣，气机升降失常，痰气搏击气道而作鼾[2]。

1.5 久病体虚

久病或劳累过度均会造成肺脾气虚，痰湿内扰气道，或气血生化不足，血脉空虚，脉道凝涩，产生瘀血，瘀阻清窍，导致鼾证[3]。《灵枢·营卫生会》首次出现了关于“年迈多瘀”的描述，曰：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩。”[4]甘学勤等[10]认为：肾为先天之本，脾胃为后天之本，久病体虚，肾阳受损，不能温补脾阳，导致脾肾阳气皆损，又脾主运化水液，肾主水，故水液失司，痰饮等病理产物内生。脾阳虚，水谷精微不能上输于肺，反而生痰干肺；肾司开合，肾阳虚，则开阖不利，水液的输布，排泄受其影响，水液代谢受阻，停留于体内，生成痰饮等病理产物，痰饮射肺；而肺之门户为喉，痰饮停滞喉间，则气道不畅，呼吸不畅，加之久病入络，络脉受阻，瘀血停聚，痰浊、瘀血相互搏结，导致鼾证。

纵观历代医家对睡眠呼吸暂停低通气综合症的认识，痰浊贯穿整个疾病的始终。

2 病机探析

大多数现代医家认为：鼾证多属本虚标实、虚实夹杂之证，虚是先天禀赋不足或脏腑虚弱，实是痰湿、瘀血[13]。该病病机包括痰湿阻滞、瘀血停聚、痰瘀互结、三焦气化不利、肺气不利、情志失调、脾气虚弱、脾肾亏虚、阳气不足，其中痰湿、瘀血既是重要的致病因素，又是主要的病理产物。

2.1 痰湿阻滞

王琦[12]认为：鼾证患者多为痰湿体质，由于痰湿体质者脾胃运化水液及水谷精微的功能减弱，水液不能正常输布而停积体内，生成水饮痰湿，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，若体内痰湿壅盛，上蕴于肺，痰气互结阻塞咽喉、气道导致呼吸不畅，从而发为本病。骆仙芳[2]根据临床经验将鼾证的病机概括为：过食肥甘厚味导致脾失健运，脾运化、转输水谷功能减退，聚湿成痰，痰浊壅滞气道，阻滞不畅，肺气不利，则肺主气、司呼吸功能失常，继而鼾声如雷，甚者呼吸暂停、反复憋醒等。这些症状之所以会在夜间更加明显，是因为“夫百病者，多以旦慧、昼安、夕加、夜甚”。[4]

2.2 瘀血阻滞

刘爽[14]认为：睡眠呼吸暂停低通气综合征多是由于血运不畅、瘀血停聚、干扰气道、气流出入不畅引起的。邓屹琪等[15]认为：SAHS疾病后期，痰浊内阻，气机不利，气的推动功能减退，血液运行迟缓，故形成瘀血。王仍会[16]认为：久病者必内虚，虚则运血无力，血脉不畅，再加上痰浊、瘀血等邪阻滞，则瘀阻更甚，虚和瘀可以互为因果，并加重病情。郭丰婷[17]在临床中发现：鼾证的病机为血脉瘀阻，血运不畅，瘀血不去，血难归经，故脏腑失于濡养，患者平卧时可出现口腔内肌肉松弛，悬雍体下垂，则气道狭窄，气流通过受限，出现呼吸暂停、鼾声。

2.3 痰瘀互结

许李娜[18]发现：SAHS多见于体型肥胖者，平素饮食多为油腻肉食等，日久损伤脾胃，脾胃运化失司，聚湿生痰，痰浊阻于脉络，可导致瘀血停聚，痰瘀互结，阻于气道，气道狭隘，则气流出入不利，故发为鼾症。杨玉萍[19]认为：痰湿日久，气化不行，影响宗气生成，宗气“贯心脉以行气血，走息道以司呼吸”，其功能失权，气机郁滞，血运不畅，导致痰瘀互结，疾病更加缠绵难愈。

2.4 三焦气化不利

陈海等[20]认为：SAHS的核心病机是三焦气化不利，早期为上焦气机阻滞，睡眠时上焦不通，气机阻滞，故出现打鼾、呼吸暂停或通气不足。上焦气化不利日久必定累及中焦，中焦气化不利，中土不运，浊气不降，出现大便秘结或腹泻等情况，亦有部分患者大便时溏时结。中、上焦气化不利，日久病及下焦，累及肾中阳气，肾阳虚衰，体内浊气不能温化，痰瘀等浊气逆而上冲，精气不能濡养清窍，神失所养，故可见认知功能障碍、记忆力下降等并发症。

2.5 肺气不利

何乾超等[21]总结：肺气不利是鼾证的重要病机之一， 治节无权，通调失司，则痰浊潴留，临床主要以痰湿为主；另外, 痰浊郁而化热，痰热互结, 肺为娇脏，热伤肺津，痰阻肺气，临床主要表现为痰热。

2.6 情志失调

张骏图等[22]通过临床观察发现：情志不遂，忧思气结，肝失调达，肺气郁闭，气机疏泄失常，久而久之，肝气乘脾，脾胃受伤，运化失常，湿从内生，聚湿生痰，痰阻气道则气滞，气滞则水液代谢失常，痰湿内生，气滞、痰凝互为因果，导致肺气失宣，鼾声阵作。王春娥[23]在对鼾证的临床观察中发现：气滞血瘀、瘀血停聚可以引发SAHS；肝热会导致脑干向咽部肌肉发放异常的神经冲动，临床上可引起睡眠过程中手脚躁动等症状。

2.7 脾气虚弱

姚亮等[24]认为：SAHS患者若是长期饮食不当、久病失治误治或思虑伤脾、脾气亏虚，使水液运化输布功能受损，则湿从内生，聚而为患。痰浊胶结，潴留于肺，肺气不利，发为本病。王永红等[25]认为：思虑过度、过劳及饮食不节均可损伤脾胃, 脾胃为气血生化之源，脾胃受损则运化失司，从而化源不足, 导致气血亏虚, 亦能引起鼾证。

2.8 脾肾亏虚

“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”[6]赵彦青等[26]在阅读大量文献后总结出：一方面肾亏则纳摄无权，呼吸失调，导致呼吸深度不足，甚至呼吸暂停；另一方面肾亏导致蒸化水液功能失常，故阴津内停，聚湿成痰，阻遏肺气，气道受阻，发为鼾证。脾胃乃仓廪之官，布散水谷精微以运周身，若脾虚失运，痰浊内生，轻清之气不能上承，浑浊之气不能下降，阻于咽喉，气道不利，则为打鼾，夜间尤甚。许李娜[18]认为：素体脾肾亏虚，脾虚则母病及子，土不生金，故脾肺俱虚，脾虚则化源匮乏，咽部肌肉失于充养，升举无力，则气道不能维持正常的形状，气道狭窄，气机不畅，肾虚而摄纳无权，导致呼吸表浅，甚至呼吸暂停，发为本病。

2.9 阳气虚弱

古今医家均认为阳气虚弱可导致鼾证发生，正如《景岳全书》所言：“中气内虚，疼痛外逼，多致元阳飞越……以致声如鼾睡，痰如拽锯。”[27]王永红等[25]认为：年老久病、肾气虚衰，或脾肾俱虚、年老久病，均可引起精血暗耗，肾阴亏虚，阴病及阳，导致阴阳两虚，从而发为本病。

3 小 结

古代医家对睡眠呼吸暂停低通气综合征的病因病机虽然没有统一的认识，但却是各持己见。后世医家在整理古代医家学说的基础上提出了许多创新性的理论，为后人继续研究奠定了基础。现代医家将中医学理论与多导睡眠图相结合，对睡眠呼吸暂停低通气综合征的病因病机做了较为深入的探索。由于SAHS临床表现复杂多变，故不同的医家对其病因病机存在不同的见解。大多数医家认为：SAHS主要与外感六淫之邪、饮食不节、嗜烟成性、先天因素、久病体虚等因素有关，疾病初期主要以痰湿阻滞、瘀血停聚、三焦气化不利、肺气不利、情志失调等标实为主，后期以痰瘀互结、脾气虚弱、脾肾亏虚、阳气虚弱等本虚为主。因此，对SAHS的治疗应遵循病因病机的演变规律，按照“未病先防，既病防变”的治疗思路，在早期以调畅气机、理气化痰、活血化瘀为主，后期则在祛痰化瘀的基础上兼以扶正。只有全面客观认识SAHS的病因病机，才能更加准确地进行辨证治疗。