基于“脾虚湿热”的病机理论探讨“低级别炎症结肠炎”的中医治疗思路*

牛锦锦，袁 媛，韩 捷(.河南中医药大学07级硕士研究生，河南，郑州 450000；.河南中医药大学第一附属医院消化一区，河南 郑州 450000)

“低级别炎症结肠炎”是一种以腹泻、腹痛、大便黏腻不爽、里急后重等为主要临床表现的结肠黏膜慢性炎性肠病，其电子结肠镜下表现为黏膜的充血、水肿、糜烂、血管纹理欠清晰，表现不同于肠易激综合征的“未见明显异常”，亦不同于溃疡性结肠炎有典型的溃疡等表现。其肠镜表现介于肠易激综合征及溃疡性结肠炎之间，即介于功能性疾病及器质性疾病之间，因此笔者将该类疾病命名为“低级别炎症结肠炎”。此类疾病在临床中多见，因其起病隐匿、病程长、病情易反复、临床症状多变，病因及影响因素复杂，给患者的生活及工作带来诸多困扰。近年来肠道疾病的发病率呈逐年上升趋势，这与现代人生活饮食习惯及工作压力密不可分，在临床工作中笔者发现了一类疾病：其临床症状突出，但结肠镜下表现与目前肠道疾病临床诊治水平下的表现不同，无统一病名，无法归类，目前还有大批学者同道对此类疾病表现重视不足，且尚无规范诊治方案，故有较高的学术研究价值；同时由于其临床症状突出，给患者生活及工作带来诸多困扰及痛苦，故对其进行研究有重要的现实意义。现将临床中的一些发现及诊治经验分享如下。

1 “低级别炎症结肠炎”的概念提出

1.1 “低级别炎症结肠炎”的概念

“低级别炎症结肠炎”是一种以腹泻、腹痛、大便黏腻不爽、里急后重等为主要临床表现的结肠黏膜慢性炎性肠病，其电子结肠镜下表现为黏膜的充血、水肿、糜烂、血管纹理欠清晰，其镜下表现不同于肠易激综合征的“未见明显异常”，亦不同于溃疡性结肠炎有典型的溃疡等表现，其肠镜表现介于肠易激综合征及溃疡性结肠炎之间，即介于功能性疾病及器质性疾病之间。因此，将该类疾病命名为“低级别炎症结肠炎”，临床中本病以大便黏腻不爽，腹泻型最为多见。

1.2 低级别炎症结肠炎与肠易激综合征、炎症性肠病的区别

溃疡性结肠炎临床表现为主要为脓血便，病理表现主要表为隐窝脓肿等。低级别炎性结肠炎以腹泻、大便黏腻不爽为主，无脓血便；同时溃疡性结肠炎除了肠道局部表现仍有如低至中度发热等全身表现及结节性红斑、外周关节炎、虹膜炎等肠外表现，而低级别炎症结肠炎无上述表现。同时，本病与肠易激综合征也有所不同，对肠易激综合征的诊断，首先应在详细采集病史和进行体格检查的基础上有针对性地选择辅助检查，排除器质性疾病及代谢异常，明确其诊断，而低级别炎症结肠炎肠镜表现为充血、水肿，轻度糜烂，存在肠道黏膜的不完整性，是存在低级别炎症的，是不同于肠易激综合征表现的功能性疾病范畴[1-2]。

2 脾虚湿热是低级别炎症结肠炎的主要病机

低级别炎症结肠炎目前尚无完全对应的病名，本病属于中医学的“泄泻”“肠风”等范畴。笔者认为本病病机符合脾虚湿热的理论。本病中医学发病遵循“湿热内蕴大肠-脾虚湿热-脾肾亏虚”3个阶段，而脾虚湿热证患者为数众多。低级别炎症结肠炎疾病过程是邪伏肠道，湿热内蕴，脾阴不足，气血壅滞，影响肠道吸收和传导功能[3]。

2.1 湿热蕴结，肠失传导之职

低级别炎症结肠炎初病或由湿热之邪侵袭人体，损伤脾胃，易造成中焦升降失常，清浊不分，混杂而下，发为本病；或过食肥甘厚味，伤脾滞胃，水谷精微不化，酿湿生热，壅滞肠道，以致损伤肠络而为病。如《景岳全书·泄泻》云：“饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻利矣。”

2.2 脾虚湿热，滋火衰滞积

低级别炎症结肠炎病情发展，易致脾虚湿热，尤以脾阴不足之久泻临床常见。唐容川的《血证论·男女异同论》云：“脾阴不足，水谷仍不化。”朱丹溪的《格致余论·鼓胀论》云：“脾土之阴受伤，转输之官失职。”如患者便质溏涩、纳呆、神色疲惫、口舌干燥、形体消瘦、舌红少苔、脉细数，治宜养脾滋阴，但湿热积滞往往伴随其间。江苏省名老中医朱建华教授认为：慢性结肠炎病位在大肠，病机为脾虚湿热，兼及肝胃肺肾，主要病因是脾虚湿毒，因虚致实，因虚致瘀，毒邪深伏，胶结经络，肠络受损，滞气为病[4]。

2.3 脾肾亏虚，阴损菀郁

若低级别炎症结肠炎久而失治，迁延不愈，伤津耗液，“久病及肾，往往会累及肾阴，而成肾阴亏虚之泄泻”。《医述·泻》云：“元阴不足而泄泻者，名曰肾泻。”久病则瘀，久泄难免会耗气动血，气血失调则易成瘀，瘀可阻津，进而生痰，痰瘀互结，迁延难愈，久而化热，于是菀郁壅遏，化为热毒，伤损肠腑。景岳全书云：“凡里急后重者, 病在广肠最下之处, 而其病本则不在广肠, 而在脾肾。”临床多见畏寒肢冷、泄泻不止、脘腹闷胀、泻后得减、口气臭秽、舌淡胖苔薄白或略厚、脉沉弦。其强调此多因命门火衰，伤及中土，日久胃失传导，故继见食滞胃肠之象[5-6]。

3 以健脾运湿“通因通用”为基本治则

根据低级别炎症结肠炎脾虚湿热的病机特点，临床采用健脾运湿，通因通用的治疗大法。笔者认为：大肠为“传导之官”，小肠为“受盛之官”，前者司“变化”，后者主“化物”，一旦肠腑发生病变，必然“变化”无权，“化物”少能，于是曲肠之分形成积滞。久之中洲渐亏，难以运化，积滞愈甚。积滞与肠胃不健相互影响，循环往复，互为因果，因脾胃不能运化，水液并于大肠，故令作泻。积滞是起病之因，临证时须遵循“必伏其所主，而先其所因”的治则，才能使病向愈。戴思恭云：“隔年或后年腹泻，有积故也。”久泻患者累年不愈，为肠中有积作崇。滞积留结于胃肠回薄曲折之处，则对胃肠形成顽固之刺激，故久泻难愈。先行攻泻，去其陈夔，推陈致新，实为治疗久泻之秘钥要着。若治疗不当，或饮食不节，暴饮暴食，过食油腻、生冷之物，损伤脾胃，使原有的湿邪加重，肠道气机受阻，下窍不利，局部气血凝滞，经络阻塞“不通则痛”，则见腹部阵发性痉挛性疼痛，里急后重，排便后可稍缓解。由此可见，湿热滞肠是引起本病的重要原因之一。湿热滞肠，腑气不通，则影响脾之运化功能，脾失健运，又可加重肠道湿热，腑气更加不畅，“邪不去则正不安”，只有先导泄肠中湿热之邪，腑气才得以通畅，脾胃才能恢复正常的生理功能。考此类湿热久泻，多作于清晨。盖湿为阴邪，留结于胃肠之间，当寅卯阳气升发之时，则气动欲行，必下迫作泻。泻后湿邪稍减，阳气略通，而证减一时。然窠穴未除，湿热复聚，故满痛如旧。治此等顽症，必以仲景此方峻泻以摧其窠穴，方能使邪去正复，痼疫得愈。

笔者根据《伤寒论·阳明病篇》记载的“阳明之为病，胃家实是也”。胃家包括了大肠小肠在内的消化道，历代医家对“胃家实”的解析各有不同，各有侧重，从不同的角度予以阐发，但大多可从“胃家实”实际包括阳明经热证和阳明腑实证两方面，揭示了阳明病易燥化化热及腑气不通的病理本质。“六腑以通为用”“六腑以降为顺”，韩捷教授指出治疗本病应从“通”字立法，临床以大便黏腻不爽、腹泻、大便不成形者多见，以“通”立法，体现了中医学“通因通用”的治疗原则。采用辨病与辨证相结合，抓住脾虚湿热的病机采用健脾运湿，“通因通用”的治则，攻补兼施，因势利导，因人、因时、因地制宜。用药常采用通络汤(2014年获得国家发明专利授权)合小承气汤加减治疗。本方组成以葛根芩连汤为基础，加入当归、玄胡索、水蛭、地龙、络石藤、鸡血藤等组成。葛根芩连汤甘、辛，凉。归脾、胃经，用于活动期的溃疡性结肠炎，符合“辛味之药疏通瘀滞”的络病理论；其中葛根属柔络法范畴；玄胡索、当归为辛散或辛润之品，同样符合“以辛味之药疏通瘀滞”的络病理论，属活络法范畴；水蛭、地龙符合“以虫类药物搜剔络脉”的络病理论，属搜络法范畴；络石藤、鸡血藤符合“以藤类药品畅通络滞”的络病理论，属通络法范畴[7-11]。

4 局部治疗与针刺治疗相结合

笔者鉴于本病患者病变部位多在直肠及乙状结肠部位，属远端结肠，故采用“健脾栓”(2012年获得国家发明专利授权)局部治疗。健脾栓可通过肠道黏膜吸收作用，使其作用于肠道局部，减轻肠道黏膜炎症反应，以健脾祛湿，促进黏膜炎症愈合，并显著改善患者里急后重等不适症状。方中黄芪不但具有双向免疫调节作用, 而且其清除自由基、促进蛋白质合成、诱生干扰素等作用可以增强机体抵抗力, 减轻病原体对机体的损害, 促进受损组织复原, 可谓一药多效；党参能增强机体免疫的功能, 可促进血细胞增加, 改善血液系统作用, 具有兴奋中枢神经作用、提高机体的抵抗力、抗疲劳等功效；白术能增强机体网状内皮系统的吞噬功能, 促进细胞免疫[12]。同时结合针刺疗法在改善脏腑功能及调节情志方面具有方便、快捷、有效、无副作用等优点。针刺多采用俞募配穴法，“俞募配穴法”是将同一脏腑的背俞穴和腹募穴配合使用，“俞”有传输之意，即脏腑气血由内向外注于此；“募”有汇集之意，即脏腑气血由内向外汇聚集结于此。故俞募穴犹如脏腑开设于胸背部的窗口，通过它可以就近诊断、调节相应脏腑的平衡状态，而起到司外揣内，治外调内的作用。通过调节“脑-肠轴”进而调节脏腑功能，调畅情志，旨在从根本上解决病因，消除疾患，标本兼顾，取得了较好的临床效果[13]。

5 小 结

低级别炎症结肠炎的病机总属脾虚湿热，病理因素为湿邪阻滞肠中，中焦气机不畅，肠中糟粕郁而化热，同时湿性黏滞，病程缠绵难愈，极易阻止气机。久之引起情志损伤，同时情志不畅亦对本病的发生发展亦有着不可忽视的作用。韩捷教授结合中医学理论基础及临床经验对本病提出了健脾运湿、“通因通用”的治疗原则，攻补兼施，并采用局部栓剂用药与整体口服用药，口服与针刺相结合，内外兼顾，不仅关注肠道黏膜情况，更关注肠道内稳态的维持，力求标本兼顾，联合俞募配穴的针刺方法，通过调节脑肠轴的功能，不仅关注患者生活质量的改善，而且关注患者心理及精神健康，力求解决本病的根本。目前对于“低级别炎症结肠炎”尚无统一规范定义，对此类疾病的研究寥寥，但临床上本病发病多见，其症状多变，起病隐匿，给患者带来严重的身心损害，具有较高的临床研究价值，对该疾病的临床诊治及研究研究有待各位同道一同努力，进而减轻并解除患者病痛。