裴正学教授治疗耳鸣的经验*

王 鑫，白丽君，王 静(.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 70000； .甘肃中医药大学，甘肃 兰州 70000； .甘肃省人民医院，甘肃 兰州 70000)

耳鸣是患者耳内或颅内有声音的主观感觉，但外界并无声源存在，是耳科的常见病、难治病之一，既可单独出现，又可出现于多种疾病的过程中。随着生活节奏的加快，该病的发病率日益增高，严重影响人们的日常生活及工作。耳鸣的发病机制尚不清楚，西医治疗以对因、对症治疗为主，但临床疗效欠佳。中医治疗耳鸣有其独特的优势和特色，历代医家对该病的治疗进行了积极探索和实践，积累了大量经验。裴正学教授是我国著名中西医结合专家，国家级名老中医，首批甘肃省名中医，中华中医药学会终身理事，中国中医科学院博士生导师，甘肃省中西医结合学会名誉会长，甘肃中医药大学博士生导师。裴教授从事中西医结合医、教、研工作50余年，学识渊博，经验丰富，提出“西医诊断,中医辨证,中药为主,西药为辅”的中西医结合“十六字”方针，在总结前人经验的基础上结合自己多年临床体会，将耳鸣辨证分为肾精亏虚、肝火上扰、风寒闭窍、脾胃虚弱4型论治，取得了较好的临床疗效。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅。现将裴教授治疗耳鸣经验介绍如下，供同道参考。

1 肾精亏虚证

肾藏精，主骨生髓，通络于脑，开窍于耳。肾气充沛，髓海得养，则听力敏锐。素体不足或病后精气失充、恣情纵欲等，均可导致肾精伤耗，髓海空虚，发生本病。《灵枢·决气》[1]曰：“精脱者耳聋……液脱者……耳数鸣。”《景岳全书》[2]曰：“耳为肾窍，乃宗脉之所聚，若精气调和，肾气充足，则耳目聪明，若劳伤血气精脱肾惫，必至聋聩。故人于中年之后，每多耳鸣，如风雨如蝉鸣，如潮声者，皆是阴衰肾亏而然。”中老年患者肾精亏虚，耳窍失养，常见耳内常闻蝉鸣之声，耳鸣日久，如遍布微微哨声，夜间尤甚，兼见头晕目暗，腰膝酸软，寐差，虚烦失眠，多梦，神疲乏力，尿频，舌质红，苔少，脉细弱或沉细无力。叶天士言：“本虚失聪者治在肾。”裴教授临证治疗该证常以补肾填精为主，方用六味地黄汤加味，药物组成：生地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、龟板、石决明、磁石、珍珠母、生龙骨、生牡蛎、神曲、朱砂等。肾精亏虚，选用六味地黄汤填补肾精；水不涵木、肝阳上亢，故以石决明、磁石、珍珠母、生龙骨、生牡蛎重镇降逆，龟板滋阴潜阳；肾水不足，心火上炎，则用朱砂清心安神。

例1 患者，男，60 岁，2017年10月17日初诊。主诉：头晕、耳鸣半年余。症见：头昏，耳鸣如蝉，腰膝酸软，头晕眼花，精神欠佳，疲乏，夜尿频多，舌红，无苔，脉弦细有力。既往高血压病史8年余。西医诊断：①高血压；②动脉粥样硬化。中医诊断：耳鸣，辨证为肾精亏虚、耳窍失养。治宜补肾益精。方用六味地黄汤加味，处方：生地黄30 g，山萸肉24 g，山药30g、茯苓12 g，泽泻9 g，牡丹皮9 g，龟板30 g，石决明30 g(先煎)，磁石30 g(先煎)，珍珠母30 g(先煎)，神曲15 g，杜仲15 g，朱砂1 g(冲服)。每日1剂，水煎服。服药7 剂，耳鸣减轻，头昏疲乏好转，但多梦，故上方加远志 15 g。继服7剂，耳鸣头昏明显好转，余症亦轻，给予耳聋左慈丸口服3个月，病愈。

按 本例患者年过半百，肾精渐亏，水不涵木，肝阳上亢，心肾不交，故见头昏、耳鸣、腰膝酸软、舌红、无苔、脉弦细有力等症。治以补肾填精、滋水涵木、平肝潜阳、交通心肾之法，方用六味地黄汤加味。方中生地黄、山萸肉、山药、龟板滋肾填精；石决明、磁石、珍珠母平肝潜阳；朱砂清心安神，与补肾药同用以交通心肾；茯苓、泽泻健脾利水，使补肾药补而不滞；牡丹皮清虚热；杜仲补肾强腰；神曲消导。全方辨证准确，药证相符，服之即效，耳鸣头晕渐次减轻。二诊再加远志安神定志，继以耳聋左慈丸巩固而愈。

2 肝火上扰证

肝为将军之官，性刚劲，主升发疏泄。 若肝失条达，郁而化火，上扰清窍，易致耳鸣。《素问·脉解篇》[3]曰：“耳鸣者，阳气万物盛上而跃，故耳鸣也。”朱丹溪言：“气有余便是火。”肝火上炎，导致耳鸣如闻潮声，或如风雷声，每于郁怒之后加重，兼有耳胀耳痛感；肝火上犯，元神被扰，可兼见头痛、眩晕、夜寐不安、烦躁不宁。治宜清肝泻热，开郁通窍。裴教授治疗该证常用牡丹皮、栀子、黄芩、薄荷、菊花、白芍、磁石、石决明、连翘、远志、甘草。方中牡丹皮、栀子、黄芩清肝泻火，薄荷、菊花疏肝凉肝、清利头目，白芍养肝阴，磁石、石决明平抑肝阳，连翘、远志清心安神。

例2 患者，男，52岁，2017年9月26日初诊。主诉：神经性耳鸣3年余。症见：耳鸣呈持续性风雷声，伴头痛，失眠，口苦，纳差，便秘，舌暗红，苔薄黄腻，脉弦细。西医诊断：神经性耳鸣。中医诊断：耳鸣，辨证为肝火循经上扰耳窍。治宜清肝泻火为主。方用丹栀逍遥汤加减，处方：牡丹皮15 g，栀子15 g，黄芩15 g，薄荷9 g，菊花12 g，磁石30 g(先煎)，石决明30 g(先煎)，连翘15 g，远志15 g，大黄3 g(后下)，生甘草6 g。7剂。每日1剂，水煎服。同时配合针刺治疗，取穴翳风、听会、太冲，均采用泻法。2017年10月4日二诊：耳鸣好转，睡眠改善，头痛消失，余症同前，上方加川楝子12 g，再服7剂，病情进一步好转。此后以初诊方加减调治1个月余，诸症痊愈。

按 本例患者耳鸣呈持续性风雷声，伴头痛，失眠，口苦，便秘，舌暗红，苔薄黄腻，脉弦细，辨证其为肝火上扰。患者病已3年，痛苦不堪，故以针刺配合口服汤药速泻炎上之火。针刺选穴手少阳三焦经穴、手足少阳之会翳风，足少阳胆经穴听会、足厥阴肝经穴太冲，采用泻法意在清泻肝火。丹栀逍遥汤加减方中牡丹皮、栀子、黄芩、薄荷、菊花直折肝火；火盛则阳亢，故以磁石、石决明平肝潜阳；肝为心之母，母病及子，心火内炽，则失眠、口苦、便秘等症皆现，故以连翘、远志、大黄清心泻火，安神定志；生甘草调和药性且能泻火。服药后病情减轻，二诊加川楝子以增清泻肝火之力，以此调治月余而愈。

3 风寒郁闭证

《肘后备急方》[4]曰：“卒得风，觉耳中悦悦者。”《诸病源候论》[5]曰：“劳动经血，而血气不足，宗脉则虚，风邪乘虚，随脉入耳，与气相击，故为耳鸣。”《素问·宣明论方篇》[6]云：“风为病者……或为耳鸣鼻塞诸证……”可见外感风寒、郁闭耳窍均可导致耳鸣。临床表现为耳鸣急发，耳内如闻吹风声，常有闷胀及堵塞感，听力稍有下降，多伴头痛、鼻塞、流涕、发热或有恶寒，舌边尖红，苔薄白，脉浮紧或浮数。治宜疏风解表、宣通耳窍，兼清郁热。裴教授临证常用麻黄、桂枝、白芷、细辛、当归、川木通、胆南星、石菖蒲等药。因风药升浮，其性清扬，可达高巅，能通能行，内达孔窍，外通腠理，且能载药上行，发挥引经作用，故用麻黄、桂枝疏散风寒；白芷、细辛宣通耳窍；石菖蒲芳香开窍；邪郁化热，故用川木通、胆南星清少阳郁热；风寒凝滞，血络不畅，故以当归养血通络。

例3 患者，女，26岁，2017年5月23日初诊。主诉：耳鸣、耳闷3 d。患者2年前患急性化脓性中耳炎，经西医抗感染及局部治疗后痊愈，此后每次感冒后即发耳鸣；3 d前因风寒感冒，耳闷、耳鸣再次发作，自服复方氨酚烷胺片后头痛、鼻塞症状较前好转，但耳鸣、耳闷症状未见改善。症见：耳鸣、耳内闷塞不适，鼻塞流涕，头疼，口苦，食欲减退，舌淡、边尖红，脉浮。西医诊断：慢性中耳炎。中医诊断：耳鸣，辨证为风寒闭窍兼有郁热。治宜疏散风寒兼清郁热。方用麻黄汤加减，处方：麻黄6 g，桂枝10 g，白芷15 g，细辛3 g，当归15 g，川木通6 g，胆南星9 g，石菖蒲12 g，谷芽15 g，薄荷6 g(后下)，生甘草6 g。每日1剂，水煎服。服药3剂，鼻塞、流涕、头疼等基本消失，耳闷、耳鸣、口苦等明显好转，食欲改善。效不更方，继服7剂，诸症痊愈。随访1年，未复发。

按 本例患者久患耳鸣之症，少阳郁热伏而不去，每于外感风寒诱发，是因风寒闭表、表郁化热引动少阳伏火所致。此病治须疏散表邪，兼清郁热，扶正托透，断其病根。麻黄汤加减方中麻黄、桂枝、白芷、细辛疏散风寒，辛通耳窍；当归活血，解寒凝络脉之急；川木通、胆南星、石菖蒲、薄荷清泻郁火，开窍启闭；谷芽助少阳生升之气，托邪外出；生甘草调和药性。全方用药丝丝入扣，药后表寒速解，郁热渐清，伏火得散，病根得拔，故未复发。

4 脾胃虚弱证

《素问·通评虚实论篇》[3]曰：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”《灵枢·口问》[1]曰：“胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣。”脾胃虚弱，升清无力，清阳之气不得升，浊阴之气不得降，耳窍不得荣养，导致耳鸣。临床表现为耳鸣如退潮声，时轻时重，劳而更甚，或在蹲下站起时较甚，耳内有突然空虚或发凉的感觉，伴倦怠乏力，脘痞满闷，纳少，食后腹胀，大便时溏，面色萎黄，舌质淡，苔薄白或厚腻，脉细弱。裴教授临证治疗该证以健脾化湿升清为原则，方用四君子汤加味治疗，药物组成：党参、炒白术、茯苓、藿香、佩兰、石菖蒲、木瓜、谷芽、苍耳子、甘草。四君子汤健脾益气；藿香、佩兰、石菖蒲、木瓜芳香醒脾，化湿和胃；谷芽运脾开胃；苍耳子通窍利气。

例4 患者，男，43岁，2017年3月19日初诊。主诉：间断耳鸣5年余。患者近5年间断耳鸣，耳内时有分泌物流出，曾于多家医院就诊，均诊断为慢性中耳炎，给予对症治疗，未见显效，遂前来就诊。症见：耳鸣如潮，时轻时重，时有时无，劳累后加重，耳内时有分泌物流出，胃胀反酸，食少纳差，口苦便溏，疲乏，舌淡胖，苔白腻，脉细滑、略弦。西医诊断：慢性中耳炎。中医诊断：耳鸣，辨证为脾虚湿困、清阳不升、耳窍失养。治以健脾升清、化湿通窍。方用四君子汤加减，处方：党参12 g，炒白术15 g，茯苓15 g，藿香12 g(后下)，佩兰12 g，石菖蒲12 g，木香6 g，枳实15 g，黄连3 g，吴茱萸3 g，谷芽15 g，苍耳子9 g，炙甘草6 g。每日1剂，水煎服。服药5剂，耳鸣症状较前好转，胃胀、反酸、口苦明显缓解，舌苔转薄已不腻。湿邪渐化，脾气有升发之机，故上方加升麻6 g、柴胡6 g、葛根15 g。继服7剂，耳鸣、便溏、纳差、疲乏较前改善，耳内分泌物基本消失。此后以初诊方加减治疗3个月余，诸症消失。随访1年，未复发。

按 本例患者脾胃虚弱，湿浊困遏清阳，清气不升，耳窍失养，故致耳鸣，且时轻时重、时有时无、劳累后加重；脾虚湿困，则胃胀、纳差、便溏、疲乏；湿郁化热，故见口苦、反酸。治宜健脾化湿升清。四君子汤加减方中党参、炒白术、茯苓、谷芽、炙甘草健脾益气；藿香、佩兰、石菖蒲、苍耳子、吴茱萸化湿通窍；黄连清郁热；枳实、木香和降胃气，取浊降清升之意。药后湿邪渐化，耳鸣渐轻，再入升麻、柴胡、葛根升举清阳以养耳窍。此方调治3月余，宿疾得瘥。岳美中老先生提出“慢性病有方有守”，此案即其典范。

5 讨 论

裴教授辨证耳鸣以虚实为纲。实证主要以肝火上扰、风寒郁闭为主，一般发病急，鸣声不断，多伴有头痛，面赤，口苦咽干，烦躁易怒，脉弦；虚证以脾胃虚弱、肾精亏虚为主，发病慢，鸣声时作时止，多见头昏失眠，腰膝酸软，劳累后则加剧，脉象虚细。但临床所见并非都是单一证型，往往虚实寒热夹杂，病情错综复杂，如：脾胃虚弱，湿浊内生，久郁化热，引动肝火，导致肝火上扰，出现耳鸣头痛、心烦失眠、胃胀反酸、口苦恶心等症；或脾虚日久，肾气渐损，脾肾双亏，出现耳鸣头晕、腰酸乏力、纳差便溏；风寒郁闭，化热入里，邪入少阳，导致肝火内炽，亦可出现耳鸣头痛、鼻塞流涕、口苦咽干、急躁易怒等症；此外，肾精亏虚、脾胃虚弱耳鸣患者在治疗过程中往往因外感而加重或反复。因此，裴教授临床治疗耳鸣常从多角度、多层次、多方面考虑，采用西医诊断、中医辨证的方法，用药以中药为主、西药为辅，如：急性化脓性中耳炎所致耳鸣，给予足量抗生素抗感染治疗，同时配合中药汤剂口服；神经性耳鸣则以中医辨证论治为主，给予中药汤剂口服，必要时配合针刺治疗，以提高疗效。裴教授采用中医辨证论治时常以上述4型为基础，若证见兼夹者，则辨清主次先后，或合法而治，或先后而治，因人而异，取得了较好的临床疗效。