蒋自强教授治疗艾滋病带状疱疹及后遗神经痛经验*

华聪聪，陈瑞萍(河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

蒋自强教授是河南省中医药艾滋病救治项目组知名专家，河南中医药大学硕士研究生导师，多年来深入艾滋病临床一线工作，对艾滋病相关的多种机会性感染及疑难病症有独特的见解。艾滋病带状疱疹是指机体感染HIV病毒后，免疫力下降，激活了潜伏在感觉神经节中的水痘-带状疱疹病毒，并沿外周神经到达发病部位的簇集性水疱，常伴有显著的神经痛，伴或不伴有局部淋巴结肿大[1]。当带状疱疹皮损消退后，受影响的神经发生炎症、坏死，产生持续性隐痛或伴阵发性剧痛，称为带状疱疹后遗神经痛，好发于各个年龄阶段。该病是艾滋病常见的机会性感染。西医学常用激素类或抗组胺类药物缓解症状，但容易复发；中医药在治疗本病上有独特的优势，起效快，毒副作用小。笔者有幸跟师侍诊，收获颇丰。现将蒋师治疗艾滋病带状疱疹及后遗神经痛的经验介绍如下。

1 对艾滋病带状疱疹及后遗神经痛的认识

艾滋病为近30年新发的疾病，具有传播性，属于传染性疾病，多年来中医学者将其称为“温病”“瘟疫”“虚劳”“疫病”“伏气温病”“阴阳易”等。艾毒为致病因素，具有湿、热、毒、疠的特点，尤其以湿热为主，通过人之精窍、血络、母体带入。元即元气，被称为“守邪之神”，具有防御功能，且为脏腑气血阴阳之源。艾毒伤元，元气受损，阻遏三焦，脏腑虚衰，则出现各种机会性感染和肿瘤，最终导致死亡。蒋师认为：元气虚损是艾滋病发病的根本病因，发病机制是伏气伤元，病体感受艾毒，藏于膜原，弥漫三焦，暗耗元气，终致元气虚损，脏腑气血阴阳虚衰，出现肺气虚、肺脾气虚、肝肾阴虚、脾肾气虚等，各种致病因素如痰饮、瘀血、毒聚乘虚侵犯机体，虚实夹杂，互为因果，变证丛生，导致脏器衰竭而亡[2]。艾滋病带状疱疹正是由于元真亏虚，正不胜邪，感邪之后蕴附肝胆，郁而化火，肝经火毒蕴积，循经发于肌肤而成。《医宗金鉴·外科心法要诀》曰：“蛇串疮，有干湿不同，红黄之异，皆如累累珠形。干者色红赤，形如云片，上起风粟，发痒作热。此属肝心二经风火……湿者色黄白，水疱大小不等，作烂流水，较干者疼痛，属脾肺二经湿热……腰生之，属肝火妄动。”[3]根据不同的发病部位，中医学将本病称为“蛇串疮”“蜘蛛丹”“火丹”“蛇胆疮”“抱头火丹”“缠腰火丹”“串腰龙”。该病病因病机有以下两点：一为肝郁化火，肝胆火毒夹风邪发于头面或腰胁，或肝胆湿热下注于阴部或下肢；二为实火、湿热毒邪阻滞气机，气血凝滞，经络不通，不通则痛，疼痛剧烈，且湿邪缠绵导致病程迁延[4]。

2 艾滋病带状疱疹及后遗神经痛的特点

艾毒伤元，损伤机体正气，尤其以肺、脾、肾3脏气虚为主。肺为华盖，易感外邪，肺叶娇嫩，不耐寒热。艾毒袭人，损伤卫气，卫气防御功能下降,邪气趁虚而入，出现蛇串疮。西医学认为：艾滋病患者免疫功能降低，对各种病原菌的抵抗力降低，从而容易感染带状疱疹病毒；反之，当机体感染疱疹病毒后，也可激发HIV复制，从而加速免疫功能的损害，使HIV感染期发展到艾滋病期的时间提前。因此，二者是相互影响的。艾滋病带状疱疹和一般带状疱疹的特点不同，主要体现在以下4个方面。①通常患者初次或原发感染普通的水痘-带状疱疹病毒多引起水痘，常见于儿童，再次或复发感染则引起带状疱疹，多见于成人，痊愈后可获得免疫，很少复发；艾滋病患者患病则容易发生2次以上的带状疱疹，具有反复发作的特点；②艾滋病带状疱疹损害的皮肤面积更大，病变的部位更广泛，痊愈时间更久；③普通的带状疱疹及带状疱疹后遗神经痛经常发生于功能退化、修复功能降低的中老年人身上；艾滋病带状疱疹及带状疱疹后遗神经痛的发生具有低龄化的特点，多见于中青年；④带状疱疹经常于HIV感染发展至艾滋病之前发生，出现带状疱疹后很快会发展成艾滋病，故HIV感染者出现带状疱疹可以作为艾滋病发病的预兆。总而言之，艾滋病带状疱疹主要有疱疹复发率高、泛发性、低龄化、病情进展快的特点[5]。由于艾滋病带状疱疹和一般带状疱疹具有密切的关系，所以医务人员在临床诊治过程中应注意对复发性、泛发性及年轻、无基础疾病的带状疱疹患者作HIV筛查。

3 蒋师治疗艾滋病带状疱疹及后遗神经痛的临床思路

蒋师认为：艾滋病基本病机以气血阴阳亏虚为主，但当合并带状疱疹时，则转变为以邪实为主的虚实夹杂。初期多因风、热、湿、毒等病邪侵犯机体、蕴于局部皮肤所致，临床治疗采用清热利湿、泻火解毒、健脾利湿通络之法；后期多为湿热未尽、气阴两伤、经络受阻、气血瘀滞所致，临床常采用清利湿热、养阴生津、活血化瘀之法。蒋师临证时根据患者不同病因病机进行辨证论治，常用龙胆泻肝汤、黄芪赤风汤、参苓白术散、除湿胃苓汤、黄连解毒汤、白虎汤、血府逐瘀汤、瓜蒌红花甘草汤等方，取得了较好疗效。现代药理研究[6]证明：补益气血药与活血化瘀药相互配合能够显著提高细胞免疫和体液免疫的水平；在疾病早期采用理气活血药能够减少炎性纤维包裹，从而改善患者的神经疼痛，改善生存质量，缩短疗程，预防后遗神经痛及并发症。

4 病案举例

例1 患者，男，40岁，2018年4月23日初诊。主诉：双下肢外侧带状疱疹半个月余，疼痛3 d。患者1994年因有偿献血感染HIV，2005年开始服用高效抗逆转录病毒治疗(HAART)药物治疗；半个月前双下肢外侧出现带状疱疹，于某医院住院治疗，口服抗病毒及止痛西药效果不明显；3 d前双下肢外侧疱疹处疼痛难忍。现症：双下肢外侧带状疱疹，右侧为甚，色红，患处疼痛剧烈，痛如刀割，夜间疼痛剧烈难以入眠，伴腋下及颌下淋巴结肿大、疼痛，平素烦躁易怒，纳可，便秘溲赤，口苦，舌淡红，苔薄黄，脉弦滑。西医诊断：艾滋病带状疱疹。中医诊断：蛇串疮，证属肝胆湿热、浸溢肌肤。治宜益气祛风，清热利湿。方予龙胆泻肝汤合黄芪赤风汤加减，处方：龙胆草12 g，栀子10 g，黄芩10 g，北柴胡12 g，生地黄20 g，车前子30 g，泽泻30 g，通草12 g，连翘30 g，山慈菇15 g，浙贝母10 g，桔梗15 g，黄芪45 g，赤芍12 g，防风12 g，白芍45 g，细辛3 g，生甘草10 g。7剂。每日1剂，水煎，早晚分服。2018年4月30日二诊：疱疹处结痂、色暗，疼痛大减，夜间可安稳入睡，腋下及颌下淋巴结有所减小、疼痛减轻，大便不干，口苦，尿黄。上方去细辛，加醋没药15 g、赤芍12 g、当归30 g，继服7剂。2018年5月7日三诊：大部分患处疱疹干瘪结痂脱屑，部分患处疱疹消退，皮肤稍暗，疼痛完全消除。为巩固疗效，上方再服7剂。

按 《医林改错方药心悟》曰：“黄芪赤风汤……如治诸疮、诸病，或因病虚弱，服之皆效。”带状疱疹发生的外因是机体感受温热疮毒，内因是正气受损。故蒋师取龙胆泻肝汤合黄芪赤风汤泻肝胆实火，清三焦湿热，益气祛风除湿。方中龙胆草、黄芩、栀子清泄肝胆实火；泽泻、车前子、通草清利湿热，协助龙胆草使湿热从小便而出；生地黄、白芍滋养肝经阴血，去邪而不伤正；连翘、山慈菇、浙贝母、桔梗清热解毒，消肿散结；黄芪、赤芍补气活血；防风、桔梗宣肺发散、透疹消疮；细辛缓急，止痛力强；北柴胡疏畅肝胆气机，使凉而不郁，引诸药到肝经，生甘草和中解毒。

例2 患者，男，40岁，2016年3月15日初诊。主诉：右侧胁肋部带状疱疹4 d。患者1998年因骨科手术术中输血而感染HIV，2008年开始用HAART药物治疗，4 d前右侧胁肋部出现带状疱疹。现症：带状疱疹皮损色淡，皮肤麻木不仁，疼痛不明显，疱壁松弛，疱液澄清，形体尚盛，神疲乏力，口不渴，食少腹胀，小便可，大便溏、2～3次/d，舌质淡，苔白腻，脉沉缓。西医诊断：艾滋病带状疱疹。中医诊断：蛇串疮，证属脾虚湿盛。治宜健脾利湿。方予除湿胃苓汤加减，处方：陈皮20 g，白术20 g，苍术15 g，枳壳10 g，防风12 g，赤茯苓12 g，厚朴12 g，猪苓10 g，山栀子10 g，木通10 g，泽泻15 g，滑石10 g，生甘草10 g。7剂。每日1剂，水煎，早晚分服。2016年3月22日二诊：带状疱疹明显结痂，皮肤麻木感消失，乏力、食少、腹胀症状均减轻。上方加黄芪40 g、麦芽20 g，继服7剂。2016年3月29日三诊：带状疱疹消退，诸症均缓解。

按 《外科正宗》曰：“脾肺二经湿热壅遏，致生火丹，作烂疼痛。”《医学金鉴》曰：“缠腰火丹(俗名蛇串疮)属湿者，色黄白，水疱大小不等，作烂流水，较干者多疼。”除湿胃苓汤加减方是由《丹溪心法》之胃苓汤加栀子、木通、滑石、防风而成。方中平胃散燥湿运脾，行气和胃；五苓散健脾化气，利水渗湿；加栀子、木通、滑石清热利湿；少佐防风散肝舒脾，祛风胜湿。诸药配伍，共奏清热除湿、健脾利水之效。

例3 患者，女，62岁，2016年6月9日初诊。主诉：右侧肩部带状疱疹后疼痛1个月余。患者1995年因有偿献血感染HIV,2010年开始服用HAART药物，1个月前右侧肩部发生带状疱疹，现疱疹已消退，仍疼痛。现症：原疱疹处有深褐色色素沉着，呈带状分布，疼痛不可忍受，心烦易怒，口苦咽干，眠差，大便可，小便黄，舌质暗，苔薄黄，脉细涩。西医诊断：艾滋病带状疱疹后遗神经痛。中医诊断：蛇串疮，证属湿热未尽、络脉瘀阻。治宜清热利湿，活血化瘀。方予龙胆泻肝汤合瓜蒌红花甘草汤加减，处方：龙胆草15 g，车前子30 g，黄芩12 g，栀子12 g，当归15 g，生地黄10 g，北柴胡15 g，泽泻15 g，牡丹皮12 g，赤芍10 g，全瓜蒌30 g，红花12 g，白蒺藜10 g，生甘草10 g。7剂。每日1剂，水煎，早晚分服。2016年6月16日二诊：患处疼痛较前明显缓解，睡眠可，小便不黄，口微苦，舌质红，苔薄黄，脉细涩。上方再服7剂，患处皮肤颜色暗，疼痛愈。再予上方7剂以巩固之。

按 带状疱疹常分布于胁肋、腰部，多发于足厥阴肝经所过之处。“诸痛痒疮，皆属于火”，肝胆相火，猖狂易动，兼夹湿浊，肝主筋脉，皆为患矣。给予龙胆泻肝汤清利肝胆实热；瓜蒌性味甘寒，不仅能清化热痰、通腑开结，而且能“舒肝润肝，平肝缓肝”，缓急润燥，缓解胁肋之痛；红花入心、肝经，活血化瘀通络；白蒺藜入肝、肺经，疏肝解郁；因瓜蒌用大量易滑肠而引起腹泻，故用生甘草缓急止痛，重用以免泻多伤正。全方补泻相合，既能清泻渗利，又能滋阴养血。蒋师辨证准确，切中病机，故药到病除。

5 小 结

艾滋病合并带状疱疹较普通带状疱疹皮损范围更大，疼痛更明显，更容易复发，病情进展更快，更低龄化。蒋师从艾滋病本质入手，结合带状疱疹的不同分期及不同证型特点辨证论治，发挥中医药在艾滋病带状疱疹中的特色和优势，减轻了患者疼痛，缩短了病程，减少了后遗神经痛的发生，提高了中医药防治艾滋病带状疱疹的临床疗效。