腹腔镜下直肠低位前切除术选择能量平台与超声刀的探讨

刘茂春

腹腔镜下腹腔手术逐渐成为普外科手术的主流, 各种腹腔镜下手术器械为腹腔镜下微创手术提供了技术保障, 手术能量平台(双极高频超声双输出手术器械)和超声刀(超声高频外科集成系统)是腹腔镜下手术器械中最佳代表, 由于能量平台具有超声刀与双极电刀的优越性, 大有取代超声刀的趋势［1-3］。本院于2016年初先后购入奥林巴斯(olympus THUNDERBEAT)双极超声双输出手术器械(手术能量平台,含ESG-400 高频电刀和USG-400 超声发生器)及强生超声高频外科集成系统(Ethicon Endo-Surgery GEN11 智能能量系统), 两者在普外科、肿瘤科、泌尿外科、胸外科、妇科的微创手术中得到广泛应用, 均取得良好评价。在2年来的临床应用中对比发现, 能量平台的侧方热损伤明显高于超声刀,尤其在低位直肠切除术时, 易造成远端直肠损伤, 导致吻合口瘘。本院2年来对9例低位直肠癌行腹腔镜下直肠低位前切除术患者分别使用能量平台与超声刀进行治疗, 具体报告如下。

1 临床资料

选取2016年1月～2018年1月收治的9例低位直肠癌行腹腔镜下直肠低位前切除术患者, 男7例, 女2例；年龄60～72岁, 平均年龄66岁。均以排便习惯改变或(和)排脓血便来诊, 病程1～3个月；结肠镜检查均证实为直肠中下段环状质硬隆起, 肿瘤下缘距直肠齿状线6～10 cm, 病理报告均为直肠腺癌。9例患者均有轻度贫血或低蛋白, 术前给予调整,包括输红细胞悬液、白蛋白、调整水电解质平衡等, 达到手术要求后施行手术。镜下探查, 无盆腔及肝脏转移, 按腹腔镜下直肠低位前切除操作, 达到全直肠系膜切除(TME)。采用双吻合技术(DST), 先用腔镜下关节头型切割吻合器(Endo-GIA)在距肿瘤下缘3 cm处离断直肠, 再经腹部小切口取出直肠近断端, 切除载瘤肠段, 置入吻合器钉砧头后还回腹腔, 从肛门导入管型吻合器(PCEEA)完成吻合, 肠管无扭转, 无夹其他组织。手术时间70～90 min, 平均手术时间80 min, 术中出血量＜10 ml。吻合口前、后各置胶管引流1枚。

2 结果

手术后患者均清醒返回普通病房, 常规治疗, 部分患者在家属要求下给予镇痛泵持续静脉泵入。使用奥林巴斯(olympusTHUNDERBEAT)双极超声双输出手术器械(手术能量平台, 含ESG-400 高频电刀和USG-400 超声发生器)4例,均为男性, 其中2例分别于术后第2、5天发生吻合口瘘, 术后第2 天吻合口瘘患者先有血性液引出, 继而出现粪水样液,但无明显腹膜刺激征, 耻骨上方有局限性触痛, 体温＜37.5℃,经禁食、抗炎、支持及生长抑素持续静脉泵入等积极保守治疗, 病情稳定, 血性液在术后第4天消失, 术后第9天开始逐渐恢复进半流食, 术后17 d粪性液引流消失, 继续观察2 d, 进食、排便如常后拔出引流管治愈出院；术后第5 天出现吻合口瘘患者, 自觉腹部剧痛, 引流管引出大量粪水样液, 3 h后发生休克, 紧急全身麻醉(全麻)下手术剖腹探查,见腹、盆腔内大量粪水样液, 吻合口左缘裂开约1.0 cm, 直肠远端断缘腹侧肠坏死, 行Hartman手术, 积极抗休克治疗, 二次手术后第3 天病情恢复稳定并进食, 二次手术后11 d临床治愈出院。使用超声刀5例, 男3例, 女2例, 手术后均恢复顺利, 无一例发生吻合口瘘。

3 讨论

奥林巴斯手术能量平台含ESG-400 高频电刀和USG-400超声发生器, 能同时输出双极高频电能量和超声波能量, 可同时进行血管闭合, 凝固切开组织, 在妇科、泌尿外科、胸外科应用均得到良好评价, 但由于其钳嘴需通过高频电流达到双极电凝及电刀效果, 故其钳嘴会产生较高热量, 在腹腔镜下胆囊切除术时可看到非常直观的现象, 即在将胆囊从胆囊床上游离时, 肝脏被膜常被能量平台钳嘴烫的发白, 侧方热效应达4 mm, 在低位直肠前切除手术时, 由于需要做TME以及需游离出直肠浆膜面备吻合, 能量平台器械钳嘴反复贴近直肠操作, 能量平台的侧方热效应即会对直肠肠管全层造成热损伤, 而切割吻合器对直肠远断端的机械压榨, 更加重了吻合口远端直肠缘的缺血, 严重者远端直肠缘迅速发生坏死, 导致吻合口瘘的发生［4-8］。而强生超声高频外科集成系统(Ethicon Endo-Surgery GEN11 智能能量系统)是集超声和射频能量于一体, 钳嘴热量集中在钳口内, 温度控制＜100℃, 其侧方热效应仅为1 mm, 保证在极小组织热损伤的情况下, 同时完成切割和凝闭≤7 mm的脉管、大组织蒂和血管束［9,10］。作者认为, 在腹腔镜下直肠低位前切除术时应选用侧方热损伤较小的超声刀为宜。由于本组病例较少, 尚需较多循证医学病例给予进一步论证。