输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾输尿管上段结石的报告

陈扣居

选取本院2016年6月～2018年1月收治的肾输和尿管上段结石患者61例,均采取FURL治疗的临床价值,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2016年6月～2018年1月收治的肾输和尿管上段结石患者61例作为研究对象,其中男36例、女25例；平均年龄(36.95±5.71)岁；平均病程(2.58±1.67)个月；有6例输尿管上段结石,其中3例合併肾结石,54例为单肾结石,4例为双肾结石。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：所选患者均经超声、CT、静脉肾盂造影和腹平片(KUB)检查确诊；患者接受体外冲击波碎石术(ESWL)后效果不佳或定位难,经X线提示阴性结石且直径＜2 cm；严重脊柱畸形与极度肥胖者；结石极为坚硬,不满足ESWL适应证者。排除标准：合并泌尿系感染、输尿管或尿道狭窄者；心肺功能不全与精神疾病者；重度肾积水与截石位困难者。

1.3 方法 患者全身麻醉后取截石位,使用8/9.8 Fwolf输尿管硬镜拔预留的双J管,再在斑马导丝引导下进镜探查患侧输尿管上行至肾盂,确认无输尿管狭窄病变后,缓慢退出硬镜,沿导丝置入带鞘心的软镜鞘,轻柔插入输尿管内(鞘长选择,男45 cm,女35 cm)退出导丝,拔出鞘心,观察外鞘有肾盂内的尿液流出,说明软镜鞘成功置入,留置外鞘置入Olympas P6输尿管软镜,进镜至肾盂并探查各盏,寻找并记住结石位置 ,置入 200 μm 光纤 ,设置功率为 0.8～1.5/10～25 Hz,光纤紧贴结石采用周边缘蚕食方法使结石粉末化,避免大块碎石,将结石碎至3 mm以下,较大结石用套石篮取出,术后留置F6双J管1～2个月,留置尿管,次日拔除尿管,复查KUB观察碎石情况和双J管位置。

1.4 观察指标及判定标准 观察分析患者的手术成功情况、手术相关指标、并发症及治疗效果。若发现＜3 mm的结石碎片或完全排净则提示手术成功,若≥3 mm则提示结石残留。

2 结果

61例患者均一次性顺利放置输尿管软镜鞘并成功使用软镜探及结石并碎石,手术时间0.5～1.5 h,平均手术时间1 h,术中无撕脱、穿孔、大出血等严重并发症。术后住院时间3～6 d,平均术后住院时间4.2 d,术后复查显示清石率95.1%(58/61),3例结石残留,均位于下盏,未行再处理。1例出现感染性休克,因早发现及时治疗恢复良好,12例出现不同程度的腰痛血尿,予以对症治疗后消失。术后无急性肾功能衰竭。

3 讨论

泌尿系结石的发生率在10%左右［1］,复发率较高,其中最多见的为肾结石,其在泌尿系结石中占比为40%～50%。临床治疗措施诸多,随着微创技术的应用,FURL是继ESWL、经皮肾镜碎石取石术(PCNL)后的新型术式,对于＜2 cm的肾与输尿管上段结石,首推ESWL治疗,但输尿管石街和结石残留复发率很高,尤其下盏结石清石率仅为37%［2］。PCNL具有明确疗效清石率高,但术中可能出现出血、穿刺损伤及术后感染性休克等严重并发症,相对于ESWL和PCNL,FURL则利用人体的天然管道进行操作具有创伤小、痛苦小,并发症发生率低和住院时间短等优势。

本研究中61例患者术前均放置双J管1～2周,能扩张输尿管,减小输尿管黏膜游离度,减少因输尿管细窄而致镜失败率。术中均使用软镜鞘,其目的在于操作中降低肾盂内压,视野清晰,可避免镜体反复进出输尿管可能出现黏膜损伤,有利于粉碎的小结石随着水流沿鞘流出。对初学者来说,术前置双J管和术中置软镜鞘是非常重要的。

FURL的成功率还取决于结石的位置,中、上盏、肾盂的结石成功率明显高于下盏,肾下盏结石成功率主要取决于肾盂肾下盏角,肾下盏漏斗长度等解剖因素有关,Geavlete等［3］研究发现 ,当 ＞90°时成功率为 87.5%,30～90°时为74%,＜30°时为0,当漏斗长度＜3 mm时为88%,＞3 mm时为61.1%。本次研究使用软镜上下弯曲均达270°,有助于提高寻找结石和碎石率,但对于角小且漏斗长者,操作难度大,容易损伤镜体则放弃手术；有部分下盏结石用套石篮移位于上、中盏或肾盂内便于碎石。

感染性休克和尿源性败血症是FURL术后最严重的并发症［4］,如不及时预防和治疗可出现死亡。有效的预防需术前行尿常规、尿培养,如有异常,可根据药敏使用抗生素,待感染控制后再手术,术中严格执行无菌操作,术中见脓即停,同时放置双J管引流［5,6］。术中采用低压灌注,控制手术时间＜2 h,术中预防使用抗生素,术后一旦出现感染性休克,尽早使用碳青霉烯类抗生素［7,8］。

输尿管软镜昂贵,治疗费用高,作者认为结石直径＞1 cm时可选择FURL,结石直径≤1 cm时 ESWL仍为第一线治疗方案,结石直径＞2 cm时考虑PCNL。

总之,FURL治疗结石直径＜2 cm的肾输尿管上段结石安全有效,但费用高,对基层医院推广有一定的难度,随着医学及经济发展,医疗体系完善将成为一种科学合理治疗方案得以推广。