超声引导下结肠镜行阑尾周围脓肿切开引流术治疗阑尾周围脓肿

陈秀娟 曾学燚

阑尾周围脓肿是成年人急性阑尾炎的常见并发症之一,主要为急性阑尾炎后产生的脓液被局限于阑尾周围,导致阑尾包裹性粘连,形成炎性肿块［1］。临床表现为右下腹发热、包块等,肠镜下则表现为阑尾炎开口隆起、周围黏膜充血、水肿、糜烂、脓性分泌物等［2］。手术是临床治疗阑尾周围脓肿的常用方法［3］。本研究中,前瞻性收集38例阑尾周围脓肿患者,给予结肠镜联合超声内镜治疗,获得了令人满意的治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年8月～2018年3月本院收治的38例阑尾周围脓肿患者,男17例,女21例；年龄18～65岁,平均年龄(52.94±11.65)岁；发病至手术时间2～29 d,平均发病至手术时间(18.67±3.93)d。临床症状：右下腹痛38例,腹痛持续时间 1～11 d,平均持续时间(6.87±2.19)d；发热25例,发热持续时间2～14 d,平均持续时间(8.24±2.35)d；腹泻4例,腹泻2～5 d,平均持续时间(2.67±0.87)d。右下腹痛38例中,反跳痛26例,扪及右下腹包块23例。实验室指标：白细胞(8.24±2.35)×109/L,C反应蛋白(8.24±2.35)mg/L。入选标准：①急性腹痛；②明确的转移性右下腹痛或右下腹痛伴压痛；③既往无慢性腹痛史,大便习惯无改变；④术前血常规WBC计数≥10.0×109/L,中性粒细胞百分比≥75%；⑤术前经B超或CT诊断为阑尾周围脓肿。其中边界清楚的低回声包块12例、边界模糊的混合性包26例。

1.2 方法 患者入院后立即给予静脉注射用头孢替安2.0 g+0.9%氯化钠注射液,2次/d。同时静脉滴注甲硝唑注射液500 mg,2次/d。治疗至患者体温恢复正常(＜37.5℃),且维持24 h,超声引导下结肠镜行阑尾周围脓肿切开引流术。超声内镜经肛门进镜至回盲部,寻找阑尾开口。在回盲部及阑尾开口处发现明显黏膜隆起、充血、肿胀、脓性分泌物等处,使用超声内镜,超声内镜显示为液性暗区,边界尚清,诊断为阑尾周围脓肿。寻找阑尾开口或肠壁最薄弱处,导丝引导内镜直视下于插管,行脓腔内冲洗术,取脓液送培养。通过造影管用注入60～100 ml 生理盐水冲洗脓腔,并于回盲部反复抽吸,形成肠腔内负压,直至超声检测脓液冲洗干净或粪石排出。术后患者给予静脉抗感染及营养支持治疗。

2 结果

38例患者超声引导下结肠镜行阑尾周围脓肿切开引流术治疗,均顺利完成脓肿清除,无中转开腹手术。手术过程中,发现17例为坏疽性阑尾炎合并穿孔,其中2例根部坏疽、穿孔,9例阑尾中段坏疽、穿孔,6例阑尾远端坏疽、穿孔；其余21例子为单纯坏疽性阑尾炎,其中12例阑尾中段坏疽,9例阑尾远端坏疽。所有脓肿直径4～18 cm,平均脓肿直径(7.87±2.11)cm。患者手术时间为(78.98±10.13)min,恢复进食时间为(28.89±4.34)h,体温恢复时间为(22.98±3.23)h,术后住院时间为(7.68±1.35)d,抗生素使用时间为(8.35±0.86)d。所有患者术前均给予三代头孢抗生素治疗3 d,术后3例患者发生腹泻、1例患者发生腹痛,给予对症治疗后均明显好转至并发症消失,患者的并发症发生率为10.53%(4/38)。脓液细菌培养结果为大肠埃希菌25例、变性杆菌8例、未发现细菌生长5例。

3 讨论

急性阑尾炎进展至化脓、穿孔等阶段后。若治疗不及时,就极易引起大网膜下移至右下腹,阑尾周围的网膜趋向阑尾。最终导致网膜包裹阑尾形成粘连,产生阑尾周围脓肿［4］。手术是目前临床应用较广的阑尾周围脓肿治疗术式,而微创手术因对集体损伤较小,切口感染率低、患者能快速恢复等优点,在临床中应用广泛。

本组研究中,以结肠镜联合超声内镜,行脓肿切开引流术治疗。既方便术者阑尾腔内的插管深度,保证患者的治疗安全性。又有利于手术过程中实时观察阑尾腔内有无粪石残留,保证治疗有效性。本研究中结果显示,38例患者均顺利完成手术,患者的手术时间、恢复进食时间、体温恢复时间、术后住院时间以及抗生素使用时间均较为短暂［5］,并发症发生率较低。表明结肠镜联合超声内镜治疗阑尾周围脓肿对患者创伤较小,有利于患者的术后恢复。而相关研究中,曾学燚等［6］以48例阑尾周围脓肿患者为研究对象,药物保守治疗和传统手术治疗作为对照组,指出结肠镜结合超声内镜对阑尾周围脓肿的治疗总有效率明显高于药物保守治疗和传统手术,更有利于患者术后康复。冯佳等［7］的研究中,采用结肠镜下开窗术和阑尾腔内冲洗术治疗阑尾周围脓肿,指出结肠镜下治疗阑尾周围脓肿是安全、有效 ,尤其对于阑尾炎合并阑尾腔梗阻的患者效果更加明显。

此外,在研究过程中作者发现,采用超声内镜治疗阑尾周围脓肿,其优势极为显著。①超声内镜能准确定位脓肿位置,一方面能避免脓液外流导致感染播散,另一方面也能减少手术对机体的损伤,手术安全性更好。②超声内镜对于复杂脓肿,能进行多分隔脓肿引流。但同时结肠镜联合超声内镜治疗阑尾周围脓肿仍有部分需要术者注意。如手术前术者需明确患者病情,手术中全面观察患者腹腔内病变情况。③手术过程中使用宜钝性分离粘连,尽量较少周围肠管的损伤［8-10］。因为阑尾周围脓肿时阑尾感染严重,组织极为脆弱,受外界大力拉扯后容易断开。④手术中避免使用大量生理盐水反复冲洗,预防腹腔脓肿的发生［11］。

综上所述,结肠镜联合超声内镜治疗阑尾周围脓肿安全有效,可作为临床治疗阑尾周围脓肿的常用术式。