周华教授基于“治未病”理论防治心力衰竭及鹿角系列方运用经验

，，， ， ，

心力衰竭(以下简称“心衰”)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其发病率高，致死率高，是当今重要的心血管病之一，是各种严重心脏疾病共有的一个主要并发症或“最后共同通道”[1]。病人一旦出现典型症状，病情呈进行性加重，预后极差，目前5年病死率高达60%～80%，与常见恶性肿瘤如乳腺癌、大肠癌等相仿[2]，严重危害人类健康。目前该病以西医常规治疗为主，而中医治疗亦有其独到之处。近年来中西医结合治疗得到国内外的广泛认同，如2013年芪苈强心胶囊联合常规西药治疗心力衰竭发表在国际权威杂志《美国心脏病学会杂志》，显示中西医结合治疗可改善心衰症状，提高生存质量，降低N末端脑钠肽原(NT-proBNP)水平[3]。

《素问·四气调神大论》有言：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”《灵枢·逆顺》亦言：“上工刺其未生者也，……故曰：上工治未病，不治已病”[4]。周教授认为现代医学对心力衰竭“治未病”亦十分重视，为此根据病情进展将其分为四个阶段[5]，A期：病人发生心力衰竭的高度危险性，但尚无器质性改变；B期：病人心脏器质性改变，但未有心力衰竭的症状；C期：病人过去曾出现或反复出现与基础器质性心脏病有关的心力衰竭；D期：进展性器质性心脏病病人，在强效药物治疗基础上，安静时有明显心力衰竭症状，需要特殊干预治疗。中医“治未病”理论经历代医家的研究，目前形成“治未病”以“未病先防”“欲病救萌”“已病防变”“既病防变”“瘥后防复”的核心思想[6]。

周华教授，上海中医药大学博士生导师，业医数十载，潜心临证，学验俱丰，在中西医结合诊治心血管内科各种疑难杂病，尤其在心衰、冠心病等的方面经验颇丰，基于“治未病”思想防治慢性心衰更具独到见解，并创新性的建立鹿角系列方(鹿角方、鹿红方、鹿芪方)“从肾治心”分期论治心力衰竭的理论体系。

1 未病先防

周教授认为：“未病先防”既包含心衰A期防治，又有较其更广泛的理解。首先针对心衰A期，病人有肥胖、高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症等，未出现心脏器质性改变，应积极干预肥胖、高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病，控制体重，抗血小板聚集，控制血压，控制血糖，控制血脂。中医之“未病先防”亦包含对高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病等基础疾病 “未病先防”，将“治疗战线”进一步前移，对此应顺四时变化，锻炼身体，动静适宜，节制饮食，限盐低脂，戒烟限酒，起居有常，劳逸结合，调畅情志，房事节制。正如古人所云：“虚邪贼风，避之有时，……病安从来”。周教授尤为重视对“先天之气”调摄，认为肾乃人之阴阳之本，生命之根，心衰发病年龄多为中老年居多，亦处在肾气亏虚之时，肾气之不足可导致心之阴阳气血的亏虚，心失肾阳之鼓动，而发心衰[7-8]。

2 欲病救萌

“欲病救萌”含有心衰B期(前临床心衰阶段)的防治，病人出现左室肥厚或纤维化；左室扩大或收缩力减弱；无症状性心脏瓣膜病；有心肌梗死既往史，但病人无心衰症状。此时应针对心肌肥厚，心肌纤维化，心室扩大进行积极干预，对引起心衰的基础疾病进一步加强治疗；阻止心脏器质性改变的进展。由于疾病的发生是正气和邪气斗争的结果，正所谓“正气存内，邪不可干”，正气不足是疾病发生的内因；邪气侵犯是疾病发生的重要条件，因此预防疾病应从两方面着手：一是扶正气，提高机体抗邪能力；二是防止病邪侵袭。周教授基于“治心之所以治肾，而治肾之所以治心”理论，创新性提出“从肾治心”分期论治慢性心衰。慢性心衰早期常有肾阳虚证，出现左室不良重构，针对这一现象，给予温肾助阳(鹿角方)，方中以鹿角为君药，辅以山萸肉、淫羊藿、补骨脂，佐以女贞子补益肝肾之阴，整方温而不燥，适于早期慢性心衰病人长期服用。

3 已病早治，既病防变

周教授认为：“已病早治，既病防变”为心衰C期、D期的防治指明方向，此时应以积极手段处理。正如《素问·阴阳应象大论》所说：“故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，……治五脏者，半死半生也”。周教授认为病人此阶段已出现心衰的临床表现，须早发现、早治疗，西医治疗一方面强化基础病的治疗，另一方面从“神经内分泌机制”出发抑制心肌重构，如血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、β受体阻滞剂、螺内酯等，强心、利尿、扩血管等[9]。

祖国医学虽无“心力衰竭”病名，中医文献中“心痹”“心咳”“心胀”“心水”“心衰”等病名与心力衰竭密切有关[10]。中医在这些疾病方面有丰富经验，历经沉淀与积累，确立许多经典方药，至今有良好的临床疗效，尤其在改善症状、提高生活质量、防止病情反复方面。治疗上从整体出发，辨证论治，根据心力衰竭的临床及文献研究，周教授基于“治心之所以治肾，而治肾之所以治心”这一中医心肾相关治疗学理论，以心肾同治为原则，益气温阳、活血利水为大法[11]。心衰中期因其“久病成瘀”“久病入络”，除乏力、心悸之外，还可见面色紫暗，时有心前区刺痛，舌质黯或边有瘀点瘀斑，脉沉涩，故在鹿角方基础上加活血之品红花(鹿红方)，既不损鹿角方补肾强心之原意，又切中慢性心衰中期瘀血阻络的病机要点，与鹿角相辅相成，相得益彰。病至晚期心气虚衰，肾阳衰惫，致标实邪盛，可见畏寒肢肿，饮瘀互结，舌淡胖边有齿痕，脉沉细弱，予鹿芪方益气温阳，活血利水，方中鹿角温补肝肾、补益精血，使肾气有根，阳气上通于心，黄芪益气扶正、固表行水，共为君药；党参补中健脾，助黄芪扶正益气，红花活血化瘀通经，葶苈子泻肺平喘，共为臣药；桂枝温通心阳，为佐使药。诸药合用，共奏温补心肾、活血通络之功效。本方处理标本关系上，以温阳为本，活血为辅，在处理心肾关系上强调心肾相交，以温肾求强心。此外周教授尤为重视证候传变预兆，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”因此临床常运用中医“整体观”，从五脏生理、病理关系出发，及时预测心衰病的病变发展趋向，对“现脏病”的“隔脏”采取预防性治疗，防止继发脏病的发生，阻断疾病进一步发展和传变。若及时预防心肾综合征，心肺综合征、心脑综合征、甚至多器官功能衰竭。

4 瘥后防复

慢性心力衰竭之所以称为“慢性”，在于它是一个需要长期治疗的疾病，即使病人症状改善之后，为预防疾病的复发及恶化，需要持久治疗。现代医学认为，慢性心力衰竭急性加重常见的诱因之一是感染，此外剧烈运动、极度疲劳、情感危机和气候剧变等均可诱发心衰发作[12]，“治未病”显得尤为重要。周教授认为，“瘥后防复”是治疗心力衰竭不可或缺的一环。疾病初愈，正气尚弱，邪气未尽，气血不平，阴阳不和，需调理方能渐趋康复。正如《伤寒论》于六经病篇之后，特设有“辨阴阳易差后劳复病脉证并治”。因此在病后，药物须继行巩固疗效，同时注意避风寒，畅情志，调饮食，适劳逸，居有常，避免疾病的复发，以收全功。否则，若复感外邪，饮食不慎，过于劳累，情志不畅，均可助邪伤正，引起疾病复发。病后调摄，防疾病复作，为“治未病”的重中之重。在临床实践中，周教授尤其重视心衰病人睡眠调理，左心衰病人常于夜间出现阵发性呼吸困难，是心衰特征性临床表现，具有重要诊断意义。在生理状态睡眠时，中枢神经系统对心血管活动有稳定的自主神经调节，有助于维持心血管的稳定状态[13]。有研究发现，心衰病人有50%以上受到失眠影响，以睡眠维持障碍常见[14]。在心衰病人中，失眠引起交感神经系统兴奋性增高，周围血管收缩，回心血量增加，心脏前负荷增加，导致心脏功能进一步受损[15]。因此周教授临床治疗慢性心衰尤重睡眠的调摄，常用夜交藤、酸枣仁、远志、煅龙骨、煅牡蛎等安神之品。

周华教授充分将传统中医学与现代医学相结合，阐明“治未病”理论实质，《内经》“治未病”思想精髓应贯穿于心衰防治全过程。西医根据慢性心衰病情进展将其分为A、B、C、D四个阶段，周教授在“治心之所以治肾，而治肾之所以治心”理论基础上，创新性地提出“从肾治心”分期论治慢性心衰。针对各阶段的病机特点，分别给予温肾助阳(鹿角方)、温肾活血(鹿红方)、温肾益气(鹿芪方)3种不同治法方药进行中医药干预，使中医辨证论治与慢性心衰发展规律有机结合，有效提高临床疗效。周教授临床论治慢性心衰理论联系实际，融会贯通，灵活运用，取得良好的临床疗效。

[1] Ponikowski P，Voors AA，Anker SD，et al.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure：the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC).Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC[J].Eur J Heart Fail，2016，18(8)：891-975.

[2] 黄峻.中国心力衰竭流行病学特点和防治策略[J].中华心脏与心律电子杂志，2015(2)：81-82.

[3] Li X，Zhang J，Huang J，et al.A multicenter，randomized，double-blind，parallel-group，placebo-controlled study of the effects of qili qiangxin capsules in patients with chronic heart failure[J].J Am Coll Cardiol，2013，62(12)：1065-1072.

[4] 南京中医学院中医系.黄帝内经灵枢译释[M].上海：上海科学技术出版社，1986：340.

[5] Hunt SA，Abraham WT，Chin MH，et al.ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guideline)[J].Circulation，2005，112(12)：154-235.

[6] 朱向东，李广远，刘稼，等.中医“治未病”思想的内涵探讨[J].中华中医药学刊，2008(12)：2725-2727.

[7] 封舟，周华.周华应用心肾同治法治疗慢性心力衰竭经验[J].上海中医药杂志，2015(3)：22-23.

[8] 周华，胡婉英，陈兆传.从肾论治方强心合剂治疗充血性心力衰竭的理论及临床研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2006，4(1)：1-3.

[9] 中华医学会心血管病学分会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志，2014，42(2)：3-10.

[10] 罗良涛，付帮泽，郭淑贞，等.中医古籍中的“心衰”及其与心力衰竭的关系[J].中医杂志，2014，55(6)：532-534.

[11] 瞿患燕，周华，戎靖枫，等.鹿红方对充血性心力衰竭患者临床症状及心功能改善的研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2011，9(9)：1045-1046.

[12] 曹林生.心脏病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：319.

[13] Marie-Pierre SO，Michael AG，Devin B，et al.Sleep duration and quality：impact on lifestyle behaviors and cardiometabolic health：a scientific statement from the American Heart Association[J].Circulation，2016，134(18)：e367-e386.

[14] Nancy SR，Sangchoon J，Ulrike M，et al.Insomnia symptoms and daytime function in stable heart failure[J].Sleep，2010，33(9)：1210-1216.

[15] Kimberly AN，Robin J Trupp.Sleep and heart failure[J].Critical Care Nursing Clinics of North America，2015，27(4)：511-522.